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病情记录不及时 举例 4. 一位肺心病患者，夜间护士多次为其吸痰均未 及时记录，当病人死于窒息时，家属指控护士 没有及时吸痰。发生医疗纠纷后，家属要求立 即封存病历，导致空白记录，使护士处于被动 地位。由此可见，有问题要及时记录、病情变 化时要及时记录、特殊检查、治疗、处置、用 药及手术前后均要及时做好记录。 ICU护理文书书写问题 庄 萍 目 录 共性问题 体温单存在的问题 医嘱记录中存在的问题 护理记录中存在的问题 共性问题 主观臆造 记录不准确 记录涂改 主观臆造 原因 部分护士责任心不强。 为应付检查，出现编造、添加、主观臆断。 举例 人工气道建立患者，记录为“患者主诉”。 为准备晨交班，7点钟有8点钟的记录。 行CT检查，安返病房。 患者胃口差。 夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）。 主观臆造 客观资料 ：患者提出不想输液 主观资料 ：患者不合作拒绝输液 可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释 输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告××医 生，请病人签字。 记录不准确 护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录 单有出入，互不相符。 举例 液体量与实际按照医嘱执行的药量不符。微泵的溶剂