2018年声明亚太和中东地区重症患者的营养治疗.pptVIP

2018共识声明：亚太和中东地区重症患者的营养治疗 深圳市龙岗区中医院ICU 背景 一些国际机构已经发布了关于重症监护病房(ICU)危重病人营养需求管理的指南。虽然这些指南在亚太地区和中东地区的ICU中有应用，但几乎没有针对这些地区独特的医疗保健环境和人口统计的指导。 此外由于缺乏来自RCT的一致数据，这些指南和专家共识主要是在北美和欧洲实践的背景下制定的。由于亚太和中东地区ICU的重症患者的文化差异，进入ICU之前的营养状况以及整体医疗保健可获得性，可能不会受到相同的营养管理原则约束。所以制定了亚太和中东地区重症患者的营养治疗共识声明。 1. ICU营养风险评估 问题1：所有入住ICU的患者是否应接受营养风险评估？ 答：所有入住ICU的患者都应进行营养风险评估，最好在入院24h内或尽快进行营养风险评估。营养风险评估应使用经过验证的工具进行，如营养风险筛查(NRS-2002)或改良重病营养风险(NUTRIC)评分。正式的风险评估不应该延迟开始营养治疗。 问题2：目前确定ICU患者总热量需求的最佳方法是什么？ 答：间接测热法是确定卡路里要求的金标准，应在可用的情况下使用。在间接测热法不可用的情况下，基于体重的预测公式(25~30kcal/kg)是指导卡路里处方的替代方法。在BMI的超常情况下，这些计算变得不准确，可能需要调整。如果可以，应在入院时使用体重秤。如果这些数据不可用，则可以使用最近的体重或估计的体重。不管使用哪种确定热量需求的方法，都应该进行定期监测和重新评估。 问题3：ICU应该什么时候启动营养疗法？ 答：如果无明显的禁忌症，所有需要营养治疗的危重患者都应尽早开展肠内营养(48h内)。如果EN绝对禁忌症，高营养风险患者应在入院48h后考虑肠外营养(PN)。待血流动力学稳定后，可以安全开始营养治疗。 问题4：对于需要营养治疗的危重患者，应该选择EN还是PN来开始治疗？ 答：如果没有禁忌症，肠内营养是首选。 问题5：当EN不可行时，是否为营养高风险患者考虑PN治疗？ 答：是的，但EN禁忌或不可行时，在血流动力学稳定的高营养风险患者中应尽早考虑PN(48h内)。为了获得最佳的治疗，当提供PN时，应遵守适当的静脉内(IV)输入方案(中央或外周)，感染控制措施和输注时间(每袋最多24h)。 问题6：实施EN的首选方式是什么？ 答：除非有其他禁忌症，否则应尝试鼻饲(通过鼻-胃管或口-胃管) 问题7：启动EN应考虑什么样的配方？ 答：标准化的高蛋白聚合物配方是大多数患者的首选。不推荐常规使用疾病特异性配方。 在特定的患者群体中，可以考虑专门的配方。 围手术期和创伤患者应考虑使用免疫调节肠内配方。 胃肠道受损的患者考虑使用寡聚体/单分子(肽/中链甘油三酯MCT-含)配方。 2.ICU里肠内营养剂量 问题1：营养高风险患者应该多快达到其营养目标？ 答：高营养风险的危重患者应该在临床可行和安全的情况下，尽快使用其蛋白质和卡路里达到既定目标，至少在5天内达到目标的80%。应监测和管理高营养风险患者的再喂养综合症。 问题2：应该向危重症患者提供多少蛋白质？ 答：应向危重患者提供1.2-2.2g/kg/每日的蛋白质需求量。根据疾病的性质，器官功能和代谢分解能力，可以对低于或高于此范围的蛋白质目标进行调整。 问题3：考虑补充PN是否合适？ 答：对于高营养风险的患者，如果EN在3天后未能提供超过60%的营养目标(卡路里和蛋白质)，则可考虑补充PN。对于所有其他患者，在EN7天后未能提供超过60%的营养目标可以考虑补充PN。 3.监测ICU肠内营养的充足性和耐受性 问题1：应该如何定期监测患者EN的充足性和耐受性？ 答：在由EN喂养的危重患者中，我们建议每天监测临床参数： 充足的卡路里和蛋白质的摄入(根据医院方案) 不耐受(例如:腹痛，腹胀，肠胃胀气，腹泻，胃肠道返流和呕吐，肠活动减弱。) 问题2：是否营养主动采取以下任何措施来防止误吸:(i)床头抬高；(ii)选择性使用胃肠动力药；(iii)使用连续EN？ 答：(i)除非有严重的禁忌症，否则接受EN的重症患者应该将床头抬高(30-45°)。 (ii)常规使用胃肠动力药物作用防止误吸的措施并不合理。建议癌患有喂养不耐受的危重患者中使用。 (iii)对有高误吸风险的患者推荐持续EN；工作组承认连续EN有不同的方法。目前，不推荐在ICU中进行批式灌食法。 问题3：是否推荐在EN期间对胃残量(GRVs)进行常规监测？ 答： GRVs与吸入风险相关性较差，并与卡路里输送量降低有关；因此， GRV的常规监测是不必要的。在出现恶心，呕吐，腹痛，腹胀或总体状况恶化等症状的患者中应考虑GRVs监测。如果测量了GRV，应该建议在医院方案截止值:总量超过500ml应停止肠内营养。 4.ICU营养治疗的制度流程 问题