终未期肝病并感染诊治专家共识.ppt

* THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 近年来，泌尿道真菌感染所致脓毒血症的的比例逐渐上升，可在上述基础上联合采用抗真菌治疗方案。 * 5. 病原微生物检测、培养与鉴定：分泌物、体液（胸水、腹水、关节液）、血液、骨髓或组织培养到病原体是确诊 ESLD 合并感染的依据。腹水细菌培养阳性对 ESLD 合并 SBP 具有确诊意义，但普通腹水培养阳性率低，建议抗菌药物使用前进行，使用血培养瓶增菌，同时送需氧及厌氧培养，接种腹水至少 10 ml。腹水量10 ml，离心后可提高培养率。腹水培养阴性的中性粒细胞性腹水是 SBP 的一种变异形式。二代测序方法从组织、拭子、抽吸物中提取 DNA 进行分析，可筛查鉴别多种细菌，快速获取病原学诊断。G试验、GM试验以及IGRA/TB-SPOT等对相应的感染有一定的帮助。 营养支持治疗 饮食摄入模式为少量多餐，每日 4~6 餐，鼓励睡前加餐（LES），LES 应以富含碳水化合物食物为主。ESLD 合并感染患者的能量供应量按 25~35kcal/kg/d 计算，蛋白质或氨基酸的供给量建议为 1.2~1.5g/kg/d，肝性脑病患者蛋白质的摄入量为0.5~1.2g/kg/d，肝性脑病纠正后可从0.5g/kg/d 开始逐渐增加蛋白质摄入量，推荐增加口服支链氨基酸供给。预防和治疗低血糖对于终末期肝病患者十分重要，临床上明显的维生素不足需要特别治疗。 抗炎保肝治疗 抗炎保肝药物包括抗炎类药物（甘草酸类制剂）、肝细胞膜修复保护剂（多烯磷脂酰胆碱）、解毒类药物（谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸）、抗氧化类药物（水飞蓟素）、利胆类药物（S-腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸）。可选用 1~2种机制不同药物联用。 免疫调节治疗 （1）白蛋白能有效提高肝硬化合并 SBP 患者生存率，但不能改善肝硬化合并其他部位细菌感染患者生存率。 （2）丙种球蛋白可迅速提高血清中 IgG 水平，从而中和细菌内毒素、外毒素，增加抗炎介质、增强机体抗感染能力。 （3）胸腺肽 α1单独或联合乌司他丁治疗脓毒症患者可能有助于降低 28 天病死率。胸腺肽 α1 用于慢性肝衰竭、肝硬化合并自发性腹膜炎、肝硬化患者，有助于降低病死率、降低继发感染发生率。 （4）粒细胞巨噬细胞集落刺激因子虽然不能明显改善脓毒症患者的预后，但可增强病灶清除率、降低继发感染发生率。 （5）粒细胞集落刺激因子：可提高肝衰竭患者的短期生存率。 （6）糖皮质激素。ESLD 合并感染的糖皮质激素治疗尚无定论，需权衡利弊，谨慎使用。 病因治疗 对于乙型肝炎相关的 ESLD，推荐在内科综合治疗中，及早给予强效、低耐药的核苷（酸）类似物抗病毒治疗，可迅速降低 HBV DNA 载量，缓解免疫损伤，减轻肝脏炎症反应，降低病死率。HCV 相关的 ESLD 患者，如需要直接抗病毒药物治疗，应权衡肝肾功能状况和药物之间相互作用选择合适的直接抗病毒药物（DAA）治疗方案。对于酒精性肝病相关的 ESLD，尽早戒酒，可给予美他多辛治疗。 抗感染治疗 在未获知病原菌及药敏试验结果前，可根据患者的感染部位、发病情况、病原体来源（医院感染或社区感染）、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，给予抗菌药物经验性治疗。经验性抗感染治疗过程中，需复查炎症因子、腹水实验室检测等指标，评估抗感染治疗疗效，调整抗菌治疗方案或评估诊断。获得病原学依据后，尽快将经验性抗感染治疗转化为目标性抗感染治疗。病原微生物培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者病情进展情况，采取进一步检测明确病原体或调整经验性抗感染治疗方案。 ESLD 合并 SBP 应积极消除腹水治疗（释放腹水、利尿、补充白蛋白），并开始经验性抗菌治疗。所选抗菌药物除了能覆盖常见 SBP 相关病原体（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和肠球菌）外，其药代动力学特点优先满足腹腔感染的治疗要求（腹水抗菌药物浓度致病微生物的 MIC90）。 经验性抗菌治疗方案 ESLD 合并社区相关性 SBP 可根据患者基础状况、既往是否反复感染及抗感染治疗、当地细菌耐药情况，可经验性选择 β-内酰胺/β-内酰胺酶复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类覆盖产超广谱 β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases，ESBLs）菌株，重症患者可选择碳青霉烯类。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 ESLD 合并医疗机构相关性 SBP 需覆盖产 ESBLs 菌株，且由于医院感染病原体中革兰阳性菌如肠球菌、葡萄球菌比例增高，必要时需联合万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁。严重的或难治性腹膜炎可联合使用替加环素。 ESLD 合并自发性真菌性腹膜炎 白念珠菌是最常见的病原体，其次是曲霉菌。ESLD 合并 SFP 患