鹿角形肾结石诊断治疗的指南.pptVIP

碎石器械的选择 气压弹道碎石 气压弹道超声碎石清石器 激光碎石 钬激光 优点 使用最广泛 碎石速度快 能粉碎任何成分的结石 具备软组织的切割、凝固性能,处理软组织的病变 可弯曲,能够与软镜、软性肾镜配合,提高结石取净率,并可以减少手术的通道,减少了手术的创伤 能量直接作用于结石,并且被灌洗液强烈吸收,几乎不被肾脏吸收 软组织的光热效应作用距离1mm,安全范围广 钬激光 注意事项 术前光纤有无漏光 术中只有在镜下看到光纤头露在镜外,才能发射激光,以免激光损伤镜体 由于激光有软组织切割作用.术中只有镜下看到激光接触到结石表面,才能发射激光 最好选用大功率钬激光来粉碎结石,并将能量设置为最大, 利用”震动和汽化效应” 60W 3.0J*20Hz 多期碎石 结石负荷量大,预计手术时间过长, 结石形态复杂,没有条件1期建立多通道 ,或已经建立多通道但仍有较大的结石残留 病人因心肺功能差或手术时间过长,不能继续耐受手术 其他多种原因导致的手术中断,需要进行多期手术 多期手术的间隔一般为5-7天,手术的次数也不宜过多,一般不超过3 次 术后处理 宜放置双J 管及肾造瘘管,以便充分引流 术后患者应该卧床休息 常规进行包括血常规、电解质等项目的化验检查 术中穿刺抽取的肾盂尿标本送细菌培养以指导术后使用抗生素 常规行KUB和/或B超检查 推荐术后进行结石成分分析 并发症 出血 损伤 感染 液体的吸收 低钠血症? 逆行输尿管软镜(RIRS)治疗鹿角形肾结石 逆行输尿管软镜来治疗鹿角形肾结石，并取得了与PNL相近的疗效，但并发症发生率更低。输尿管软镜技术的发展为鹿角形肾结石提供了一种新的治疗选择。 RIRS适应证和禁忌证 除严重的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的泌尿道感染；腔内手术无法解决的严重尿道和/或输尿管狭窄以外，逆行输尿管软镜治疗鹿角形肾结石无其他绝对禁忌证。但由于中重度肾积水会严重影响输尿管软镜的操作，不推荐采用输尿管软镜治疗伴发中重度肾积水的鹿角形肾结石。 RIRS术前准备 为降低术中肾盂内压，推荐采用输尿管鞘。术前留置双J管2-4周可促进输尿管被动扩张，从而提高放置输尿管鞘的成功率。 联合治疗 联合疗法又称“三明治”疗法，就是将PNL与ESWL结合起来的治疗方法。一般的情况下，先进行PNL操作，然后通过ESWL粉碎PNL难以达到部位的结石，最后再次进行PNL，以便清除所有的结石碎片。与单纯的PNL相比较，联合治疗减少了经皮肾通道的数目，从而降低了PNL并发症的发生率。另一方面，联合治疗减少了ESWL的冲击次数和剂量，从而减轻了大剂量冲击波可能给机体带来的危害性。 联合治疗 联合疗法的具体操作有“PNL+ESWL+PNL”和”ESWL+PNL+ESWL”两种。 联合治疗时以PNL+ESWL+PNL的无石率明显高于ESWL+PNL+ESWL，第2次PNL的主要作用是尽快地取出结石碎片以缩短排石时间，降低尿路感染和结石复发机率。 推荐“PNL+ESWL+PNL”组合的联合治疗方法。采用联合治疗时，推荐在PNL?1～2周后进行ESWL治疗。 开放性手术 开放手术取石术一度被认为是治疗鹿角形肾结石的“金标准”。无萎缩性肾切开取石术治疗鹿角形结石的可以达到71%～100%[。 以PNL为主的综合治疗逐渐成为鹿角形结石治疗的主要方法。在发达国家或者一些设备齐全的医学中心肾结石的开放手术率仅为1%～5.4%。 开放性手术对肾实质的的损害和肾功能影响较小，适合于受条件限制而不能开展PNL的地区、患肾合并有解剖异常等需手术矫正以及现代腔内技术治疗失败的各种情况 开放性手术适应症 估计鹿角形肾结石不能够经过一定合理次数的PNL而成功治疗者。 存在着ESWL和PNL治疗鹿角形肾结石的禁忌证、治疗失败或者出现并发症需要开放手术治疗者。 伴随诸如肾内集合系统解剖异常、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转等不良情况，需要开放性手术处理者。 鹿角形结石患肾无功能。 骨骼畸形，无法行ESWL和PNL治疗。 开放性手术禁忌症 不能控制的全身出血性疾病。 严重的心肺功能不全，无法耐受手术。 未能控制的泌尿道感染。 肾功能衰竭。 临床评价 无石率：多数文献认为完全性鹿角形结石1期PNL治疗的无石率接50%,而在PNL基础上辅以其他治疗时,结石的清除率可达87%以上 肾功能无恶化 复发率低于SWL 临床评价 临床无意义残石:传统上,对于治疗后直径=4mm的结石残余物,定义为残余结石碎片,而直径=5mm的结石称为残余结石 临床无意义残石 (GIRF)是指治疗后残石直径=4mm的草酸钙或磷酸钙结石 、上尿路解剖正常、无尿路感染或者其他任何症状者,不需要继续临床处理 临床有意义残石(SIRF)则需