血液透析患者贫血的管理.pptVIP

（3） 有明显合并症的患者的最适Hb浓度： 严重心血管疾病：不推荐Hb12g/dl，除非有持续严重的症状(如心绞痛) 糖尿病特别是同时合并外周血管疾病：推荐谨慎小心升高Hb到12g/dl的水平 慢性低氧性肺部疾病：Hb靶目标更高 7．不良反应： （1）高血压：所有CKD患者都应监测血压。对于使用促红细胞生成素的CKD贫血患者，轻度的血压升高应当看做改善贫血所产生的反应而非副作用。 （2）癫痫：应用促红细胞生成素治疗的患者，无须担心癫痫发作或癫痫发作频率的改变而限制患者的活动。 （3）透析通路血栓：EPO治疗时使凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集增加，使血浆酶原激活物和抗凝血酶3纤溶活性降低，容易发生血栓。无论管通路是自体内瘘还是人造血管，无须增加对血管通路的检测，亦无需增加肝素用量。 （4）高钾血症：但临床上高血钾的发生率＜1%，故无须加强监测。 （5）肌痛及输液样反应：通常发生在应用促红细胞生成素1～2h后，表现为肌痛、骨骼疼痛、低热、出汗等症状，可持续12 h。2周后可自行消失。 （6）高钙血症：一般不会引起血钙波动。因此在促红细胞生成素治疗过程中，不必过于频繁地监测血钙水平。 （7）其他并发症：有报道显示，促红细胞生成素治疗可导致内膜增生和随后的血管狭窄、深静脉血栓、皮疹、心悸、过敏反应、虹膜炎样反应、脱发等症状，但发生率很低。 与等效的静脉给药相比，皮下注射可以降低药物的用量。 ESAs低反应性 皮下注射rHuEPO达到300IU/Kg/W (20000 IU/W) 或静脉注射rHuEPO达到500IU/Kg/W (30000IU/W) 治疗4个月后，或持续需要这么高的剂量来维持靶目标的患者，应怀疑对刺激红细胞生成药物（ESAs）抵抗 按照患者体重计算的适量ESAs治疗1个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始ESAs治疗反应低下。 稳定剂量的ESAs治疗后，为维持血红蛋白稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，则将患者归类为获得性ESAs反应低下。 6．ESAs低反应性处理： ①评估患者ESAs低反应性的类型，针对ESAs低反应性的特定原因进行治疗。 ②对纠正原发病因后仍存在ESAs治疗低反应性的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESAs治疗和输血治疗的风险。 ③对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体重计算）的2倍。 Hb10g/dL的血液透析患者死亡风险显著升高 Amaral S, et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17(10):2878-2885. 不同Hb水平的生存曲线图 天数 Hb水平越低，死亡风险越高 * 诱发CKD患者贫血的相关因素 CKD 患者贫血 促红细胞生 成素生产减少 铁缺乏（营养不良） 感染 红细胞 寿命缩短 继发性甲状旁腺功能亢进 失 血 尿毒症毒 素抑制骨髓 维生素B12 和叶酸缺乏 炎症 铁调素 水平升高 铝中毒 * 评估贫血的频率 凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。 无贫血病史、未使用促红细胞生成素 有贫血病史、无论是否使用促红 细胞生成素 CKD 1~3期，至少1次/1年 CKD 3～5期未接受透析和 CKD 5期接受腹膜透析治疗的患者 至少1次/3月 CKD 4~5期，至少1次/6月 CKD 5期和透析患者， 至少1次/3月 CKD 5期接受血液透析的患者 至少1次/月 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 2014 KDIGO 2012 * 实验室指标 血常规：Hb浓度-评价贫血的程度 RBC指数（MCV和MCH）-评价贫血的类型 网织红细胞-评价红细胞生成活性 铁：血清/浆铁蛋白（SF）-评价铁储存 血清/浆转铁蛋白饱和度（TSAT）- 反应功能性铁 血清维生素B12和叶酸-评价营养状态 血浆/血清CRP-评价炎症 贫血的检测 * 肾性贫血的常见治疗方案 ESA (红细胞生成刺激因子） 铁剂治疗 （静脉、口服） * 01 贫血的诊断和评估 02 铁剂治疗贫血 03 促红细胞生成素和其他制剂 Contents 目录 * 血液透析患者多种因素易导致铁缺乏 网状内皮巨噬细胞 网状内皮巨噬细胞 抑制铁的释放，造成 功能性缺铁 转铁蛋白 铁摄入不足 肠道铁吸收减少 转铁蛋白向骨髓运输铁的能力下降 1. Tong EM, et al. 2001;21(2):190-203. 2. Nurko S. Cleve Clin J Med.?2006;73(3):289-97. 血液透