冠心病的优化治疗_崔连群.ppt

冠心病的优化治疗 崔连群 山东省立医院 优化治疗的意义 为患者提供最合理的治疗 减少不必要的脏器损害 寻找最好的效/价比 循证医学证据 减少AP患者死亡率和IM的临床研究均来自他汀、B受体阻滞剂、ACEI/ARB等药物治疗RITA 、CABRI、 BARI、ARTS、 ERACI-II SOS, PCI,CABG未降低死亡和MI 稳定性心绞痛 保守治疗？ PCI？ CABG? 首先进行危险分层 系统的药物治疗 方案应个体化和最优化 高危患者、保守失败时考虑PCI或CABG 工作和体能需求 PCI或CABG 不愿忍受心绞痛者PCI或CABG 易损斑块 首选 PCI或CABG AACS的问题 GRACE研究：仅半数患者接受了血运重建术 CPACS  (中国急性冠脉综合征临床路径研究) CPACS显示：约2/3 ACS 中、高危患者未行血运重建治疗 CPACS 最终接受介入治疗的比例 NSTEACS为39% STEMI为52.7% CABG仅为3-5% 治疗药物中 阿司匹林使用率超过95% 氯吡格雷在三级医院63% 在二级医院为36.5%。 LM病变的优化治疗 2007年ESC的PCI指南 缺乏其他血运重建方法的情况下 BMS时代，LM病变PCI为IIb（证据等级C） DES时代，LM病变PCI为IIa类（证据等级C） 存在多支血管弥漫性病变不适合CABG，仍可行PCI治疗 2007年ACC/AHA指南 将适合CABG的LM病变为PCI的Ⅲ类适应症（证据等级C） 将不适合CABG的LM病变PCI为Ⅱa类适应症（证据等级B） 不同病变部位PCI比较 LM分布 开口 体部 前三叉 Lee 42 20 60 Valg 25 26 70 Price - - 94 Chieffo - - 80 Park 55 34 206 CLQ 128 106 384 总% 14.5 13 72.5 LM优化治疗 LM 开口病变 69岁， M， hp23年， DM12年 心原性性休克ACS Bp 66/42mmHg HR136bpm 高危患者 88岁 F DM 25Y HP 40Y AP 12y UAP 1M Ch LDL, TG 均高 术后管理优化原则 高危PCI成功后的围手术期管理 氯吡咯雷150mg qd 30天 低分子肝素：1 周 SP0.3/d IIB/IIIA 36小时 控制危险因素 中低危患者 氯吡咯雷75mg qd 30天 ASP0.1/d 控制危险因素 药物支架时代 DES/BMS存在差异 缺乏为DES的抗PL治疗方案的研究 既往研究中缺少亚洲和中国人样本 费用/效果分析 单项支出大幅减少 62.6%！ 对比剂的优化应用 弥漫病变的治疗 药物保守 体外球囊反波 准分子激光心肌血管化 冲击波疗法 药物曲美他嗪－万爽利 激光心肌血运重建术 TMR / PTMR 作用机理 经通道直接供血 通道周围新生血管供血 通道与冠脉直接交通 打通了心肌内窦状隙的交通 打断了缺血区的神经和安慰作用 心肌血管成形术反应图 原理 电镜下结果 结 语 治疗手段越来越多，各种方法均有其优缺点 稳定心绞痛原则不首选PCI 除非药物不能控制选PCI 患者不愿意忍受心绞痛之苦选PCI LM开口、体部病变可选用PCI LM远端前三叉病变首选CABG ACS 中重度患者更需要介入或CABG 轻度患者首选药物保守治疗 试验设计——流程 PCI后患者 Clpd 75mg 30d 后 泰嘉 50mg (IM) 氯吡咯雷 75mg (IM) 氯吡咯雷 75mg (NM) R* 随访12月 结果——360天生存分析 第一终点 无事件存活 1.00 .98 .96 .94 .92 0 30 60 90 120 150 180 术后天 75IM 50IM 210 240 270 300 330 360 .90 75NM 96.7% 94.3% 92.3% 结果——360天终点 第二终点 1.00 .97 .94 .91 .88 0 30 60 90 120 150 180 无事件存活 手术后天 75IM 50IM 2