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安全作业许可证
Safe Work Permit
日期： 年 月 日 时间： 时 分 班次：?夜 ?早 ?中 部门：
第一联：作业完成后返回安排作业的部门
第一联：
作业完成后返回安排作业的部门
? 动火作业 ? 管道作业 (涉及危险品) ? 进入限制区域 ? 拆除作业 ? 登高作业 ? 动力电源作业
作业情况说明 (所要作业的区域，要进行的作业内容及持续时间，以及存在的危险)：
紧急情况下，联系：
医疗急救：120 武警医院保安：Ext8578 工程部：Ext8368 部门负责人电话：
安全措施：
?护目镜 ?防尘呼吸面罩 ?安全马甲 安全绳 ?围栏
?防液体飞溅面罩 ?防刺激性气体呼吸面罩 ?通风设备 ?梯子
?安全手套 ?SCBA ?警示牌 ?脚手架
?全身防护服 ?通讯设备 ?安全联锁 ?灭火筒
?安全鞋 ?照明工具 ?接地保护 ?其它 (请列出)
?耳塞 ?漏电保护
氧气及易燃气体监测：
检测时间
氧气(O2)读数
检测人签名
检测人工号
检测时间
LEL读数
检测人签名
检测人工号
作业负责人 (施工单位名称：_____________ )：
作业许可人：
我已检查工作区域及相应安全措施，,并告知作业人员如何安全工作。
我已检查工作区域及相应安全措施。作业是安全的。我已与作业人员确认了‘安全许可证检查表’。我同意上述作业。
姓名： 日期： 时间：
签名： 日期： 时间：
作业人员：
我已被告知与作业相关的危险，并无其它问题。
姓名
工号
姓名
工号
姓名
工号
作业负责人：
作业许可人：
我确认作业已完成。
我确认作业已完成。
签名： 日期： 时间：
签名： 日期： 时间：
安全作业许可证
Safe Work Permit
日期： 年 月 日 时间： 时 分 班次：?夜 ?早 ?中 部门：
第二联：施工部门留存
第二联：
施工部门留存
? 动火作业 ? 管道作业 (涉及危险品) ? 进入限制区域 ? 拆除作业 ? 登高作业 ? 动力电源作业
作业情况说明 (所要作业的区域，要进行的作业内容及持续时间，以及存在的危险)：
紧急情况下，联系：
医疗急救：120 武警医院保安：Ext8578 工程部：Ext8368 部门负责人电话：
安全措施：
?护目镜 ?防尘呼吸面罩 ?安全马甲 安全绳 ?围栏
?防液体飞溅面罩 ?防刺激性气体呼吸面罩 ?通风设备 ?梯子
?安全手套 ?SCBA ?警示牌 ?脚手架
?全身防护服 ?通讯设备 ?安全联锁 ?灭火筒
?安全鞋 ?照明工具 ?接地保护 ?其它 (请列出)
?耳塞 ?漏电保护
氧气及易燃气体监测：
检测时间
氧气(O2)读数
检测人签名
检测人工号
检测时间
LEL读数
检测人签名
检测人工号
作业负责人 (施工单位名称：_____________ )：
作业许可人：
我已检查工作区域及相应安全措施，,并告知作业人员如何安全工作。
我已检查工作区域及相应安全措施。作业是安全的。我已与作业人员确认了‘安全许可证检查表’。我同意上述作业。
姓名： 日期： 时间：
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