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心力衰竭患者容量负荷控制 2017年4月3日 主要内容 心力衰竭容量负荷控制的重要意义 心力衰竭容量负荷控制的基本策略和困难 解決容量超负荷的新思考方法 新型利尿剂应用 超滤技术的社用 钠水潴留/容量超负荷与心衰的关系 钠水潴留/容量超负荷 既是心衰的结果， 又是心衰进一步进展的“原因” 4 2014中国心衰指南：急性力衰处理流程 2014中国心衰指南慢性收缩性心衰的基本治疗方案：“金三角” 醛固酮拮抗剂 ACEI/或ARB β受体阻滞剂 金三角 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122. 慢性收缩性心衰药物治疗流程 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 慢性心衰优化的治疗方案 利尿剂 ：使液体滞留消失，处“干重”状态 ACEI： 达目标剂量或最大耐受剂量 β阻滞剂 ：达目标剂量或最大耐受剂量 醛固酮拮抗剂：最大剂量20mg/天 伊伐布雷定：2.5-7.5mg bid 血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂 利尿剂和金三角的关系 利尿剂是金三角的基座 消除液体潴留是金三角发挥作用的基础 为了消除液体潴留和容量超负荷，利尿剂的应用是必不可少的。 利尿剂是心衰住院患者最常用的药物 静脉使用心衰药物 The ADHERE Registry database. Data from 7931 patients collected between July 2001 and July 2002 (unpublished data). ADHERE 注册研究 利尿剂的局限性： 晚期心力衰竭袢利尿剂剂量和死亡率 Eshaghian, S. et al.: Am. J. Cardiol., 97(12), 1759-1764, 2006 时间 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 P＜0.0001 0-40mg（n=465） 40-80mg（n=365） 80-160mg（n=320） ＞160mg（n=204） Kaplan-Meier 生存评估袢利尿剂在晚期收缩性心衰的作用，剂量分成４种，随访２年 （%） （月） 生 存 率 利尿剂的局限性：ESCAPE研究: 利尿剂剂量和死亡率关系 住院期间利尿剂最大用量 (mg) 预测的 观察到的 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0 100 200 300 400 500 600 700 死亡率 Hasselblad V, et al. J Card Fail. 2005 袢利尿剂对心衰患者RAAS系统影响 Schrier. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1-8. 13 主要为袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼。 在起初6 h呋塞米不超过80 mg，24 h不超过200 mg，实际应用中每日剂量在160mg以下为宜。 襻利尿剂单用效果不佳，可以增加剂量，加用噻嗪类利尿剂，或联用两种襻利尿剂，联用小剂量多巴胺。 静脉推注VS静脉持续滴注？DOSE研究比较两种方式，未发现明显差异。 利尿剂的应用方法 急性心力衰竭伴体液潴留可选择的治疗策略 利尿剂-新型利尿剂托伐普坦 血管扩张剂-新活素(萘西立肽) 正性肌力药 超滤 新型利尿剂药—托伐普坦 托伐普坦是一种选择性V2受体抑制剂，可竞争性阻断抗利尿激素(ADH与)V2受体的结合，终止自由水重吸收过程，使不含电解质的自由水从集合管排出增多,产生利尿作用 其特点是排水不排钠。 托伐普坦心衰主要临床试验 ECLIPSE 托伐普坦均可显著降低肺毛细血管楔压、右心房和肺动脉压 托伐普坦显著提高尿量而不影响肾功能 METEOR 托伐普坦不恶化心肌重构 对于死亡和因心衰住院综合终点，托伐普坦有良好效果 VICTOR 单用托伐普坦的排尿量超过单用呋塞米 托伐普坦同时能使血钠纠正到正常范围，不影响血钾以及其它电解质，耐受性更好 ACTIV in CHF 托伐普坦对基线时有低钠血症、肾功能不全和充血症状患者有益 EVEREST 托伐普坦能明显改善心衰症状无明显副反应 托伐普坦不影响总体生存率 对低钠伴心衰的患者能改善心血管所致死亡率 2014中国心衰指南对托伐普坦的推荐 用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状且无明显短期和长期不良反应。 可与其他利尿剂合用，以加强利尿作用 口服制剂，15 mg/d，最大剂量为60 mg/d 在增加剂量时应注意监测血钠水平。  托伐普坦值得讨论的议题 是否可以早期应用？ 先