胸痹心痛诊疗常规.docVIP

胸痹心痛(冠心病) 【概述】 胸痹心痛是指以胸痛憋闷、心悸气短为主症的一种心系疾病。轻者胸闷或胸部隐痛，发作短暂；重者心痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧，痛引左肩或左臂内侧。常伴有心悸气短，呼吸不畅，甚则喘促，面色苍白，冷汗淋漓等。多由劳累饱餐、寒冷或情绪激动而诱发。 中医病因病机：胸痹指胸阳不振、气血痹阻而言，证见胸闷气短甚则心胸疼痛；心痛则因心之阴阳气血不足、气滞寒凝、痰阻血脉等所致，证以心胸疼痛为主。胸痹指示了该病的的病性和病机，而心痛指示了该病的主证和病位。主要病机为心脉痹阻，病理变化为本虚标实，虚实夹杂。急性发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。病位在心，与肝、脾、肾二脏关系密切。 本诊疗技术规范是指以胸痛为主要表现的冠心病心绞痛。 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠心病，亦称缺血性心脏病。WHO将冠心病分为5型：⑴ 无症状性心肌缺血：患者无症状，但静息、动态时或负荷试验心电图有ST段压低、T波改变等心肌缺血的客观证据，或心肌灌注不足的核素心肌显像表现。⑵ 心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起。⑶ 心肌梗死：症状严重，有冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。⑷ 缺血性心肌病：表现为心脏扩大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起临床表现与扩张型心肌病类似。⑸ 猝死：因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血细腻局部发生电生理紊乱，引起严重室性心律失常所致。 【诊断标准】 一、中医诊断标准 1.以心前区疼痛、憋闷、短气为主症。表现为胸骨后或胸膺部发作性疼痛，常为绞痛、刺痛或隐痛;疼痛可放射于左肩背、左臂内侧、颈、咽喉等部位，时作时止，反复发作；疼痛一般持续数十秒至十余分钟，一般不超过30分钟.休息或服药后可缓解。多伴有心悸怔忡、短气乏力、呼吸不畅，甚则喘促、面色苍自、自汗等。临床以气虚、阳虚、阴虚、血瘀、气滞、痰浊的病机为多。可见相应的舌象、脉象。 2.中年以上人群多见，常因劳累过度、七情过激、气候变化、狂饮饱食等因素而诱发。部分无明显诱因或安静时发病。 二、西医诊断标准 稳定性心绞痛是在冠脉狭窄的基础上，由于心脏负荷的增加，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。 临床主要表现 1.多数情况下，劳力诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生，以发作性胸痛为主要症状。有以下特点： ⑴ 部位：在胸骨后中下段或心前区，手掌大小，可放射到左肩、左臂内侧或颈部。 ⑵ 性质：为压迫性、紧迫性或烧妁性的常伴有濒死的恐惧感。 ⑶ 诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐寒冷时均可诱发。 ⑷ 持续时间：疼痛出现后即逐渐加重，3～5分钟内可消失。 ⑸ 缓解方式：停止诱发症状的活动后即可缓解，或含服硝酸甘油后数分钟内缓解。 2.体征：平时一般无体征，发作是可有心率增快，血压升高，焦虑出汗；有时可有暂时性心尖区收缩期杂音等。 辅助检查 1.心电图：是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的方法： ⑴静息时心电图：多数是正常的，部分有陈旧性心肌梗死的改变或非特异ST-T波改变。 ⑵发作时心电图：绝大多数出现暂时性ST段下移≥0.1mv，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。 ⑶心电图负荷试验：运动中出现心绞痛或ST段水平型下移或下斜型下移≥0.1mv并持续2分钟为阳性标准。 ⑷动态心电图：可出现有患者的活动和症状相对应的缺血性的ST-T改变的心电图有助于帮助诊断。 2.放射性核素检查： ⑴核素心肌显像（ECT）：运动后心肌缺血区可显示灌注缺损。 ⑵正电子发射断层心肌显像（PET）：可评价心肌灌注、心肌代谢和心肌活力的状况。 3.冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。 4.其他： ⑴多排探测器螺旋X线计算机断层显像（MDCT）和计算机断层扫描血管造影（CTA）：也可成为无创性筛查手段。 ⑵冠脉内血管超声显像：可发现冠脉壁内斑块部位和钙化病变等。 根据症状、体征、含服硝酸甘油后缓解，结合年龄、冠心病危险因素、发作时心电图、冠脉造影结果等即可作出诊断。 【鉴别诊断】 1.胃脘痛，疼痛的部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间较长，多伴有泛酸嗳气、恶心呕吐、纳呆等症状。胸痹心痛之不典型者亦表现为胃脘部疼痛，但多伴有心悸怔忡、短期乏力等症状，休息或服用药物后可缓解。 2.悬饮，悬饮之胸痛多表现为胸胁攻撑胀痛，持续不解，且疼痛随呼吸、咳唾、体位变化而加重，常伴有咯痰、喘息等呼吸系统症状，多有呼吸系统疾病史。胸痹心痛之胸痛，疼痛呈发作性，持续时间短暂，可痛引左肩