休克病人的护理精编PPT课件.pptVIP

冷休克 暖休克 心排出量 周围血管阻力 神志 皮肤色泽温度 CAP充盈时间 脉搏 脉压 尿量 常见致病菌 三、临床表现及区别 冷休克 暖休克 心排出量 低 周围血管阻力 高 神志 躁动淡漠或嗜睡 皮肤色泽温度 苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷 CAP充盈时间 延长 脉搏 细速 脉压 30mmHg 尿量 25ml/h 常见致病菌 较多见，Gˉ 三、临床表现及区别 冷休克 暖休克 心排出量 低 高 周围血管阻力 高 低 神志 躁动淡漠或嗜睡 清醒 皮肤色泽温度 苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷 淡红或潮红，温暖干燥 CAP充盈时间 延长 1—2秒 脉搏 细速 慢，有力 脉压 30mmHg 30mmHg 尿量 25ml/h 30ml/h 常见致病菌 较多见，Gˉ 较少见,G+ 三、临床表现及区别 四、治疗措施： 休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染。 补充血容量 控制感染 纠正酸碱失衡 血管活性药物的应用 皮质类固醇的应用 皮质类固醇的应用 ： 用于感染性休克和其他较严重的休克 缺 点： 抗感染能力下降,有应激性溃疡发生的可能，伤口愈合延迟 。 原 则： 早期大剂量,限48h内,与制酸剂,高效抗生素联用,加强营养支持疗法及延迟拆线。 第 四 节 护 理 一、护 理 评 估 Nursing Assessment （一）健康史与相关因素： 1.有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。 2.老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类固醇、免疫 系统的慢性疾病、泌尿道或胃肠道手术等。 分期 休克代偿期 休克抑制期 休克失代偿期 神志 清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷 口渴 口渴 很口渴 非常口渴但无主诉 皮肤粘膜 开始苍白发凉 苍白，发冷 显著苍白肢端青紫 脉搏 100次/分有力 100-200次/分 速而细弱、摸不清 血压 舒张压增高 脉压缩小 收缩压 90-70mmHg 脉压小 收缩压20mmHg或测不到 周围 循环 正常 表浅V塌陷， CAP充盈迟缓 表浅V塌陷， CAP充盈非常迟缓 尿量 正常 尿少 尿少或无尿 失血量 800ml(20%) 800-1600ml（20-40%） 1600ml (40%) （二）身心状况： 休克指数 休克指数＝脉率/收缩压（mmHg) 0.5为正常 1.0~1.5表示休克 1.5~2.0为严重休克 通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度。 辅助检查：动脉血气分析、CVP （三）、心理和社会支持状况 二、护 理 诊 断 体液不足：与大量失血、失液有关。 心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。 组织灌注量改变：与血容量不足引起的重要脏器及外周组织血流减少有关。 气体交换受损：与微循环障碍、缺氧、呼吸型态改变有关。 有感染的危险：与免疫力降低有关。 体温过高或过低：与感染、组织灌注不足有关。 有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力有关。 三、护理目标 生命体征平稳、尿量正常、面色红润、肢体温暖 微循环改善、呼吸道通畅、呼吸平稳、血气正常 体温正常 未发生感染或感染发生后及时发现和处理 未发生意外损伤 四、护理措施 NursingImplementation （一）一般护理 1.卧位： 休克卧位 头及躯干抬高20-30° 可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能 下肢抬高15-20° 并可增加回心血量 ，改善脑血流 2.使用抗休克裤 3.改善缺氧状况：鼻导管给氧 氧浓度为40-50%，氧流量为6-8L/min。 双上肢运动； 必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机 4.维持呼吸道通畅： 予翻身叩背、雾化、有效咳嗽进行排痰； 避免误吸、窒息； 四、护理措施 NursingImplementation 5.正确保暖 可加盖衣被、调升室温；禁忌直接用热水袋等物对病人进行体表升温。 6.及时降温 物理降温为主，必要时药物降温 7.预防压疮 8.适当约束 防坠床；防管道脱出。 9.专人护理 四、护理措施 NursingImplementation （二）病情观察及护理 1.观察病情变化 严密监测生命体征，及时了解休克有无改善。 2.准确记录24h出入量 3.动态监测尿量：尿量是反映肾灌注是否足够最敏感的指标。休克病人宜置入导尿管以测定每小时尿量，直到尿量超过30ml/h。 四、护理措施 NursingImplementation （二）病情观察及护理 4.监测呼吸功能 观察呼吸频率、节律、深浅度变化 病情危重：R＞30次/分或R＜8次/分 ARDS：进行性呼吸困难（呼吸频速和窘迫）吸入高浓度氧气也不能纠正