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PAGE PAGE 2 聖雅各福群會 服務發展 《到戶理髮服務》 個案資料 個案編號：________________(聖雅各福群會專用) 姓名：__________________________________先生/女士 年齡：___________________ 地址：________________________________________________ 電話：___________________ 家庭狀況 婚姻狀況： □未婚 □已婚 □離婚 □分居 □喪偶 □同居 主要照顧者：_______________關係：_______________ 收入來源： □綜援金：$________________ □高齡津貼 / □長者生活津貼：$ □傷殘津貼：$ □退休金：$ □家人支持：$ □依賴積蓄：$ □其他﹝請註明： ﹞ 居住情況 居住狀況： □獨居 □與配偶同住 □與子女同住 □與其他親友共住 與朋友/其他人共住，如同居 住所性質： □公共樓宇 □私人