休克复苏的容量管理精编PPT课件.ppt

液体治疗应注意的问题 误区4 心动过速是由于液体不足所致，应立即开始液体治疗 心动过速有多种原因，并不是开始液体治疗的特异性指征。应激、周围环境温度高、实质性心脏病、药物尤其是β-肾上腺素能激动剂均可以引起心动过速。然而，如果的确存在容量不足，立即进行液体治疗是合适的，而且很可能会降低心率。 Jean-Louis Vincent, Max Harry Weil. Fluid challenge revisited. Crit Care Med. 2006; 34: 1333-1337 液体治疗应注意的问题 误区5 为排除潜在低血容量，输液使CVP达到12mmHg 中心静脉压或肺动脉楔嵌压并不能真实反映血管内液体是否充足。其准确性和可靠性受零点参考值、后负荷、胸腔内压增加（尤其正压机械通气的病人）的影响。且血管内容量和压力间并没有线形相关性（血管本身有强大的收缩和舒张功能）。 如果在液体治疗过程中右心充盈压没有增加，此时可以继续输液直至低灌注的体征得到纠正；另一方面，如果随输液动脉压和CO没有增加，则继续进行液体治疗的指征不足。 如果大量输液后CVP不变、降低或变化值不足2mmHg，提示可以继续液体治疗。 Jean-Louis Vincent, Max Harry Weil. Fluid challenge revisited. Crit Care Med. 2006; 34: 1333-1337 五 不同休克类型管理基本点 低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克 * 液体复苏为主------晶体液/胶体液 晶体液的初始选择: 乳酸林格氏液/生理盐水(注意高氯性酸中毒) 根据液体丢失情况选择液体(血与血制品,晶体液/胶体液) 通常仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑血管活性药与正性肌力药 5%葡萄糖不推荐用于液体复苏治疗。 低血容量性休克管理基本点 * 如果低血压较严重(SP80mmHg)可使用血管收缩药提高主动脉（舒张）灌注压 如果血压允许，减少前后负荷以改善低氧 适时邀请心脏专科会诊 心原性休克管理基本点 分布性休克管理基本点 有效循环容量复苏 容量复苏后仍有低血压者,使用血管活性药物/血管加压素 MAP 60 mm Hg时,可使用血管加压素 病因治疗 * 感染性休克早期(6H)复苏目标 ①平均动脉压（MAP）≥65mmHg ②尿量≥0.5ml/kg/hr ③中心静脉压（CVP）8～12mmHg ④混合静脉氧饱和度（SvO2） ≥ 70% * 病因治疗，解除梗阻 心包穿刺 胸腔穿刺/引流 肺梗治疗 临时有益措施 液体治疗 血管活性药物/血管加压素 梗阻性休克管理基本点 六 血管活性药物（1） 常用的血管活性药物包括： 去甲肾上腺素(0.01-1.5 ?g/kg/min) 多巴胺(2-20 ?g/kg/min) 多巴酚丁胺(2-20?g/kg/min) 肾上腺素(0.02-0.5?g/kg/min) 血管加压素(1-2mg/day) 液体治疗的基础上，选用血管活性药物 * 血管加压素能减少其它血管活性药物的用量，但增加后负荷，只在休克难以逆转时使用 多巴酚丁胺既可以增加氧输送，同时也增加氧消耗，因此一般用于经过液体复苏后，心脏泵功能需要改善的休克病人 血管活性药物（2） * 其它 小剂量激素 小剂量激素不改善感染性休克患者的预后，但可以缩短纠正休克的时间 控制血糖(6-10mmol/L) 肺保护通气策略（6ml/kg） 镇静与镇痛 预防应激性溃疡 预防深静脉血栓 * 逆转并防止组织/器官低灌注 增加氧输送使之满足需求 改善血氧含量 改善心排血量和血压 休克的治疗目标 七 损伤控制性复苏 2006年由美国陆军研究所Dubick博士首次提出 强调大量失血病人在一入医院时，就应立即同时处理凝血机制异常、代谢性酸中毒和低体温。 J Trauma, 2007, 62(2): 307-310 损伤控制性复苏 损伤控制性复苏的基本原则是迅速识别具有凝血机制异常风险的病人，通过液体复苏纠正凝血异常、低体温和代谢性酸中毒。 损伤控制性复苏 具体步骤： 首先，以维持收缩压在90mmHg左右为目的，防止血压过高，引起再次出血； 其次，以血浆为主要复苏液体恢复血管内容量，至少按与PRBC1：1或1：2的比例给与血浆。必要时可给与重组VIIa。 对于需要持续复苏的重症病人，可启动“大量输血程序”，即按血浆、PRBC、血小板各6个单位和10单位冷沉淀配血送至