中华口腔医学会个人会员入会申请表.docVIP

PAGE PAGE 1 哈尔滨市口腔医学会团体会员入会申请表 编号： 单位名称 地 址 邮政编码 电 话 传 真 机构类型(可复选) 教学医院是□ 否□ 综合医院是□ 否□ 专科医院是□ 否□ 门诊部是□ 否□ 诊 所是□ 否□ 其 他 负责人姓名 性别 党派 职务 职称 毕业院校 最高学历 专业专长 电话 E-mail 联络人姓名 职务 职称 电话 E-mail 机构简介：（300字以内） 申请单位（盖章）： 年 月 日 说明： 团体会员权利： 1. 团体会员获得学会颁发的团体会员证书。 2. 团体会员、会员可优先获得学会发布的各种会议、继续教育学习班的信息。 3. 团体会员单位可免费获得学会印制的内部资料。 会费交纳标准及办法： 团体会员单位成员每年缴纳会费30元，每两年交纳一次，即一次交纳两年的会费。 办理入会手续： 团体会员请以医院或机构为单位办理，由单位联系并派人到哈尔滨市口腔医院当面办理 ，表格可复印使用。 联系人：王大龙 电 话（注：成员名单见附页） 成 员 名 单 姓 名 职 务 职 称 电 话 Email