颅内动脉瘤介入手.ppt

* 如何进行麻醉 颅内动脉瘤麻醉管理的目标是控制动脉瘤的跨壁压力差，同时保障足够的脑灌注及氧供、避免颅内压的急剧变化。 * 一 颅内动脉瘤患者的术前评估、准备与风险判断 术前评估 1.一般状况 麻醉诱导开始前必须确保患者心肺功能良好、内环境稳定。包括：调整和治疗心律失常；治疗低血容量防止脑血管痉挛；治疗抗利尿激素分泌过多导致的低钠血症；治疗神经源性肺水肿导致的低氧血症。 2. 颅内外并发症 出血、脑血管痉挛、脑水肿、心肌缺血、心律失常、肺水肿、胃出血等。 * 3. 基本检查 血常规、电解质、凝血功能、心电图、胸片等。 * 术前准备 脑动脉瘤的内科治疗包括控制继续出血、防止脑血管痉挛等。降低颅内压，控制高血压，适当镇静、止吐。纠正水电解质紊乱、心律失常、血容量不足等。完善相关检查、配血（自体血回收机），怀疑心肌缺血的患者，应进行心肌酶谱和超声心动图检查，必要时请相关科室会诊。 * 麻醉前用药 对高度紧张的患者可适当镇静（在严密监测下进行），除非患者术前有严重的心动过缓，一般不用抗胆碱药，以免加重心脏负担。 * 二 颅内动脉瘤患者麻醉方法与药物的选择 麻醉诱导 1.原则：保障脑灌注压同时，尽量减少跨壁压，谨慎降低MAP。Glasgow级别低的患者（0-2级），其颅内压一般是正常的，可降低基础血压的30-35%或MAP控制在50-65mmHg之间，对无脑缺血患者无害。对于评分高的患者（4-5级），已存在颅高压和低脑灌注压，此时降低MAP非常危险。 * 合并困难气道 动脉瘤破裂的风险极高已预料到：适当镇静加表麻下（雾化）纤支镜插管。 未预料到：喉罩、纤支镜；环甲膜切开或气管造口术。 * 总之，麻醉诱导必须平稳，降压程度要小、持续时间要短、尽量抑制由喉镜及气管插管诱发的交感神经反应。插管动作轻柔，术中适当过度换气，降低颅内压以增加脑灌注。 * 麻醉药选择 1.静脉诱导：咪达唑仑0.1mg/kg；丙泊酚1-2mg/kg或依托咪酯0.1-0.3mg/kg；芬太尼3-7ug/kg或舒芬太尼0.5-1ug/kg、利多卡因1.5mg/kg，降低喉镜及气管插管引起的交感神经反应，尽量采用。肌松药首选罗库溴铵（肝肾功能不全选顺式阿曲库铵）。可辅助β受体阻滞剂艾司洛尔0.5mg/kg、钙通道阻滞剂尼卡地平0.01-0.02mg/kg。 * 2.麻醉维持 ①原则：保持正常脑灌注；防止脑缺氧和水肿；降低跨壁压；保证足够的脑松弛，为术者提供良好的手术条件；尽早苏醒（清醒、手术损伤小的患者）。 * ②麻醉诱导后根据手术刺激的强弱调整麻醉 深度，及时追加肌松药防止呛咳，强刺激操作前，单次静注丙泊酚或瑞芬太尼，低血压患者可输注多巴胺、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素。 ③为了保持脑松弛，术中应适当减少脑容积：术前腰穿置管脑脊液引流；二氧化碳分压30-35mmHg，防止脑肿胀；速尿10-20mg、甘露醇0.5-1mg/kg静注、地塞米松10-20mg。 * ④液体治疗目标：根据患者出入量，在MAP（50-60mmHg）、CVP （10cmH2O）指导下进行，维持最佳HCT30%左右。一般限制输液量。 ⑤控制性降压和低温：脑一般耐受的最低MAP为50mmHg，高血压患者上调，对贫血、发热、颅高压、脑组织压迫时间长者，降压幅度要更小。低温未见明显益处。 ⑥动脉瘤破裂：迅速、果断处理，将MAP降低到50mmHg左右，也可压迫同侧颈动脉减少出血，出血停止提高血压至正常水平。出血量大时应补充血容量。 * ⑦造影剂过敏：加强监测，及时处理。 ⑧术中脑保护与监测：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、异氟烷；鸡尾酒疗法（甘露醇100g、维生素E500mg、地塞米松50mg）。术中可监测脑氧合、脑氧分压、脑代谢、脑血流量、脑电图、诱发电位、BIS等防止脑缺血、缺氧及术中知晓。防止脑血管痉挛。 ⑨加强监测。 * 麻醉恢复和苏醒：无禁忌者术后应早期苏醒、拔管，有利于神经功能的评估和进一步诊断、治疗。 ①苏醒期高血压：轻度，可提高脑灌注压，预防脑血管痉挛；超过基础值20-30%，出血几率增加。苏醒期使用血管活性药物控制血压和心率。 * ②呕心、呕吐：引起高血压，预防性应用止吐药。 ③疼痛：术后应及时应用止痛药（曲马多、芬太尼、舒芬太尼等），防止出现高血压反应。 * 对于术前评估危重昏迷、术中出现并发症的患者，不宜拔管，应保留气管导管回ICU机械通气，加强全身支持治疗。 * 情景1 术中监护仪报警：室早二联律，心率58bpm，SpO2:99%，此时血压105/60mmHg。 怎么了？ * 测血压：80/45mm