DRGs对病案首页的书写要求.PPT

5、择期手术后出现的并发症 应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。（不允许作为主诊） 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时必须用胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。 6、择期手术前出现的并发症 在对并发症进行治疗的情况下，即使是在本次住院中也完成了择期手术，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。 （消耗更大、更严重的允许作为主诊） 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 7、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。 举例： 手术后切口脂肪液化（T81.404） 胃术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因） 8、当诊断不清时，主要诊断可以是疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 举例： 发热 头痛 蛋白尿等 9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10第18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。 举例： 蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑狼疮 10、当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。 举例： 临床诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血 其他诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 11、极少情况下，会有2个或2个以上疑似疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。 举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？ 12、通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。（参照原则2） 举例： 诊断： 操作： 心梗 PCI 脑梗 (医师应根据临床情况提供主要诊断) 13、除非医师有其它特殊说明，当两个或两个以上相互关联的情况（如：两个疾病在同一个ICD-10章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（参照原则2）任何一个均有可能作为主要诊断。 举例： 先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。 14、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53） Z53.001 因禁忌症未进行操作 Z53.101 因信仰或群体压力使病人决定不进行操作 Z53.201 因病人原因未进行操作 Z53.801 因病人家属原因未进行操作 Z53.802 因医生原因而未进行操作 Z53.803 因医疗条件未进行操作 Z53.901 未按计划诊疗 Z53.902 维持性救治 Z53的使用 15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。） 举例： 急性胆囊炎？ 按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗） 16、从留观室入院： ⑴从急诊留观入院： 当患者因为某个医疗问题被急诊留观，在此期间该问题恶化或没有改善，且随后因为同一医疗问题在同一家医院住院，则导致入院的这个医疗问题即为主要诊断。 举例： 患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊断选择食管静脉曲张破裂出血。 16、从留观室入院： ⑵从门诊术后观察室入院： 当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住