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安全管理理念 部门：内训师 处室：航空安全教研组 一、一个令人深思的案例 “5·10”幸福航空偏出跑道 2 事件简介：2015年5月10日11点57分，幸福航空一架执行义乌-福州JR1529航班的新舟60飞机，在使用福州机场03号跑道落地时，距接地地带70米远处偏出跑道，停在跑道右侧的草地上，造成机翼和机身交接处断裂现象，双发螺旋桨接触草地，飞机冒烟。该航班共有45名乘客，7名机组人员，有6名旅客在撤离后送往急救中心，均为轻伤。 “5·10”幸福航空偏出跑道 事件直接原因：一是飞行机组严重违反操作规定，飞机在28英尺时错误地将推力手柄收至“地面慢车位”，而地面慢车位只能在地面使用；二是幸福航空安全管理存在严重缺陷，飞行教员在带教过程中将不正常情况下的违规操作当成正常SOP来带教。 机组违规操作：机队多次出现空中油门地面慢车解锁的情况 机队多次在警告存在的情况下着陆；而副驾驶不具备基本操作标准 违章操作在机队中长期存在。这意味着，幸福航空机队并非首次未按照飞机应有的操作手册规范操作。 幸福航空安全管理手机与民航法规存在冲突，并且得不到解决。 原因分析 4 “5·10”幸福航空偏出跑道 航空安全教育 二、安全管理理念 5 杜邦公司的十大安全理念 一、所有的安全事故是可以预防的。 二、各级管理层对各自的安全直接负责。 三、所有的安全操作隐患是可以控制的。 四、安全是被雇佣的条件。 五、员工必须接受严格的安全培训。 六、各级主管必须进行安全检查。 七、发现安全隐患必须及时更正。 八、工作外的安全与工作内的安全同样重要。 九、良好的安全就是一门好的生意。 十、员工的直接参与是关键。 安全管理基本理论—十大安全理念 安全管理基本理论—全系统、全程、全员 员工报告 班前会议 安全检查 隐患排查 风险管理 目标管理 持续监控 安全管理基本理论—核心：风险管理 安全管理基本理论—风险管理的地位 航空安全教育 三、系统和工作分析 10 系统和工作分析定义 系统和工作分析：通过主动对组成系统的SHEL及其相互之间的影响进行系统和持续地分析，梳理系统的组织机构及职责、工作流程、文件记录及与相关部门间的业务接口等，从而识别系统和工作运行中存在的主要安全质量控制点和影响因素，确定各系统的主要工作及其相应的工作流程，明确对各项工作的管理要求。 特点： 系统要素及关系明确 有助于后续的危险源识别工作 方法简便，操作性强 系统和工作分析的范围 主要包括：分公司至少要对飞行运行、运行控制、维修、客舱安全、地面服务、货运、训练、安保等系统以及他们之间的相互关系进行分析 系统和工作分析层级应至少开展至项目/班组级，以确保详细到足以识别潜在危险源的程度。 系统和工作分析启动时机 定期，每年一次（周期不超过12个月）； 内部变更，如：新系统建立或现有系统更改；产生新的作业或程序时；系统的组织机构发生变化时；新开航线、新技术的应用等； 外部变更，如：新的管理规定或运行环境的变化等；； 安全保证认为必要时。 系统和工作分析流程：确定活动—收集材料—SHEL分析—系统分析— 找出关键要素； 主要方法： 系统外部分析：SHEL模型分析 系统内部分析：工作流程图、组织/功能分析 系统外部分析--SHEL模型 SHEL模型由经典的“人机法环”模型发展而来，有助于分析系统和流程中所包含的要素以及要素之间的关系。 系统外部分析--SHEL模型表格化 要素 子要素 L 人员 01涉及主要岗位或人员 02知识技能、培训要求 03人员资格 S 组织 管理 01规章、规范、行业标准要求 02各种手册、程序、检查单要求 03操作规程及工作单卡 04监督检查 H 设备 01飞机 02 涉及的设备工具 03 信息系统 E 环境 01内部环境 02外部环境 系统外部分析--SHEL模型举例：跨水航班运行 系统内部分析：工作流程分析（按时间顺序） 定义：流程图是由一些图框和流程线组成的，其中图框表示各种操作的类型，图框中的文字和符号表示操作的内容，流程线表示操作的先后次序 制作方式：PPT、WORD、 Visio 要素：人员、活动、次序、 输入、输出、标准化 系统内部的分析—工作流程分析 19 系统内部分析：工作流程分析（按时间顺序） 系统内部分析：系统分解（按结构顺序） 定义：从事物的整体出发，着眼于整体与部分，整体与结构及层次，结构与功能、系统与环境等的相互联系和作用，以对整体进行分析的方法。如：使用示意图，地图，图画或照片想象某事物时的顺序. 顺序：先整体后局部、先上后下，先左后右、按场所、按时间、按职能、按惯例 活动分解：系统分解（按结构顺序）--案例 2019-8-4 22 涉及活动分解到最小单元（最多4级） 1级活动 2级活动 3级活动 4级活动 厂房设施设