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以下内容由申请单位填写： 申报单位名称 地 址 申请项目 卫生等级认定□ 复核□ 延续换证□ 法定代表人（业主） 负责人 联系人及手机 联系电话 已批准许可项目 卫生许可证号 生产/经营面积 从业人员数 上年度卫生等级 评定时间 申请单位保证书 本单位所填写内容及提供的经营场地、卫生设施、检验设备等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承受有关法律责任。 申请单位盖章： 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 年 月 日 《卫生许可年度认定/复核/许可延续申请表 《卫生许可年度认定/复核/许可延续申请表》填写样板 申报单位名称 广东****美容健身有限公司 地 址 佛山市禅城区卫国路**号首层、二层１号、２号铺 申请项目 卫生等级认定□ 复核√ 延续换证□ 法定代表人（业主） 张三 法定代表人（业主）身份证号码 44**************** 负责人 李四 负责人手机 138277***** 联系人 李四 联系人手机 138277***** 已批准许可项目 美容 卫生许可证号 0601S21*** 生产/经营面积 800平方米 从业人员数 30 上年度卫生等级 B 评定时间 2011-1-5 申请单位保证书 本单位所填写内容及提供的经营场地、卫生设施、检验设备等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承受有关法律责任。 申请单位盖章： 法定代表人（负责人）签字：张三 年 月 日 2013年 1月 5日