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青岛市中心医院国家药物临床试验机构 文件编号： ZX-GZBG-014-1.1 PAGE2 / NUMPAGES2 青岛市中心医院国家药物临床试验机构 文件编号： ZX-ZD-003-00 试验用药品返还登记表 试验方案名称： 试验方案编号： 申办单位名称： 研究中心名称/编号： 主要研究者： 试验用药品 药品名称 规格 包装 批号 有效期 回收次数 第____次回收 接收药品总数 发给受试者数 未发给受试者数 返还数量 备注 未用 用过 （回收） 用完 （空包装） 药品是否在规定条件下储存? □是Yes □否No 我已将上述药品返还申办者 药品管理员签字： 日期： 年 月 日 接收者签字： 日期： 年 月 日 备注：1. 可采用申办者提供的《试验用药品返还登记表》，但其内容不得低于本中心规定的要素要求。 2. 如返还药品数量与本表相符，请签收确认，如果不相符请注明原因后签收确认。 3. 本清单一式贰份，双方各保存壹份。 3. 联系方式：机构办公室电话：0532 联系人：马宝花、朱娜 试验用医疗器械返