城乡居民医保政策解读.PPT

起付标准降有相应的优惠政策： 参保居民在市级及其以下中医医院住院，起付标准降低100元。14周岁以下（含14周岁）参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级及其以上医院第二次及以后住院，起付标准减半。 城乡居民住院最高报销限额高于我市职工医保（11万元）： 2017年度住院统筹基金最高支付限额为15万元。 随着经济社会发展和筹资水平、城乡居民人均可支配收入变化，根据基金收支状况和医疗消费水平，市人力资源社会保障部门可会同有关部门适时调整市级及其以下医疗机构的起付标准和报销比例。 起付标准降有相应的优惠政策 对市级人社部政调整政策的权限进行了规定 第二十三条：生育医疗费用纳入医保支付，实行定额报销。　 参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行定额支付。定额标准为：自然分娩600元，剖宫产1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。病理性产科住院分娩医疗费用按城乡居民医保住院待遇的有关规定执行。 第二十四条：对新生儿出生当年如何享受医保待遇进行了进一步细化。　 新生儿出生当年，随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加我市城乡居民医保的，可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份（母或父只可选择一方）享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是城乡居民医保参保人员的，按规定到医保经办机构办理参保手续，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。 第二十五条：明确要在基本医保制度的基础上，同步建立城乡居民大病保险、困难群众 大病补充保险制度。 参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用,经城乡居民医保基金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过一定额度以上的部分,由城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险资金按规定支付。具体办法按照全省统一规定执行。 一、关于城乡居民大病保险 二、关于困难群众大病补充保险 一、关于城乡居民大病保险 城乡居民大病保险是指在城乡居民基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展和延伸，其保障对象为我省享受城乡居民基本医疗保险待遇的人员。 （一）经办模式 2 3 4 5 1 1、大病保险实行省级统筹,分级负责。全省统一筹集、管理和使用大病保险资金。 2、省级人力资源社会保障部门通过政府招标选定承办全省大病保险的商业保险机构。 （二）费用筹集 1、大病保险资金采取从各省辖市、省直管县(市)城乡居民基本医疗保险基金中划拨的方式筹集,不再额外向城乡居民收取。 2、大病保险筹资标准按全省城乡居民基本医疗保险当年总筹资额的6%左右确定，实行差异化筹资政策。2016年，我市原城镇居民医保筹资标准为24元/人，原新农合筹资标准为16元/人。 （三）保障范围 乙类药品和乙类诊疗项目的个人首付部分; 居民医保规定的起付标准及以下部分; 基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上扣除自费费用后的医疗费用。 居民医保规定的起付标准以上基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以下按比例应由个人负担部分; 1 2 3 4 参保居民一个保险年度内发生的住院医疗费用(含门诊慢性病、重特大疾病限价（额）结算的医疗费用),经城乡居民基本医疗保险基金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分,由大病保险资金按规定支付。合规自付医疗费用包含: 保障范围 以下费用不纳入大病保险资金支付范围: （1）《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》以外的药品费用; （2）《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录(试行)》中的丙类医疗服务项目发生的费用以及因使用该项目所产生的医药费用。 （1）按病种定额(限价)结算超出定额(限价)标准应由医疗机构或个人承担的费用; （2）省人力资源社会保障厅规定的其它不予支付的费用。 自费费用 其它费用 （四）保障水平 1、起付线。大病保险起付线参照我省居民人均可支配收入水平确定。参保居民在一个保险年度内住院(含多次住院),只负担一次大病保险起付线。大病保险起付线为1.5万元。 2、分段报销比例。大病保险分段报销比例综合考虑大病保险资金收支情况和城乡居民医疗费用情况确定。参保居民一个保险年度内住院累计发生的合规自付医疗费用超出起付线以上部分由大病保险资金按比例分段支付。分段报销比例如下： 1.5万元—5万元(含5万元)支付50%； 5万元—10万元(含10万元)支付60