医保稽核培训课件.ppt

。 11月21日，国家医疗保障局召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动发布会。据悉，自2018年9月本次专项活动开展以来，吉林省、浙江省、山西省、河北省、陕西省等5省已锁定一批线索目标，查处一批违法违规行为，追回违规医保金额1258万余元。 健康时报记者从国家医保局获悉，吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机构予以解除医保服务协议、停网整顿、扣除年度考评分、责令整改等处罚，拒付违规金额1000余万元;浙江省约谈参保人员400多人次;山西省处理违规医疗机构309家、零售药店653家，追回医保基金151.35万元;河北省唐山市暂停40家市本级定点医疗机构医保服务;陕西省西安市追回违规费用106.73万元。 据悉，本次专项活动明确集中5个月的时间(2018年9月至2019年1月)，通过部门联动，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。国家医保局以沈阳骗保案为警示，研究在全国范围内建立医保基金监管长效机制工作。 严厉打击骗保为！！！ 涉案金额5000元移送  骗保的情况具体包括13类 1.虚构劳动关系或提供虚假证明材料骗取社会保险待遇； 2.虚构、伪造、非法更改证明材料，违规办理社会保险关系转移接续骗取社会保险待遇； 3.参保人员违反政策规定，有意隐瞒事实，重复领取社会保险待遇； 4.伪造、变造、非法更改个人身份证明及档案材料，骗取社会保险待遇； 5.伪造或者冒用他人社会保障卡（证），骗取社会保险待遇； 6.丧失社会保险待遇享受条件，有意隐瞒实情，继续冒领或享受社会保险待遇； 7.隐瞒、编造病史，伪造、非法篡改病历、处方、检查化验报告单、疾病病情诊断证明等医疗文书和医疗费用票据，骗取医疗保险基金；  骗保的情况具体包括13类 8.虚假住院、挂床住院骗取医疗保险基金； 9.冒名住院、分解住院，骗取医疗保险基金； 10.虚记费用、分解收费、重复收费、串换药品、套靠医疗保险服务项目，骗取医疗保险基金；  骗保的情况具体包括13类 11.将医疗、工伤、生育保险范围以外的医疗费用纳入社会保险基金支付，骗取社会保险基金；虚构事实真相、伪造证明材料，骗取工伤认定结论和劳动能力鉴定结论，违规享受工伤保险待遇； 12.非法更改工伤认定、劳动能力鉴定结论骗取工伤保险待遇； 13；工亡职工供养亲属死亡或丧失享受资格，有意隐瞒实情，继续冒领供养亲属抚恤待遇；以及其他骗取行为，等等。  骗保的情况具体包括13类 骗取社会保险待遇的法律责任 1.《社会保险法》第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 医疗保险稽核培训 医保稽核 一、医保稽核概述 二、稽核政策依据 三、稽核范围 四、稽核内容及流程 五、稽核处理及文书 六、案例分析 是指医保经办机构依法对医保基金支付情况进行的核查。 社保稽核：社会保险经办机构依法对社会保险缴费情况（社保、医保）和待遇领取情况进行的核查。 社保稽核主要针对的缴费和待遇领取，而医保稽核针的是医保基金支出情况。 为加强医疗保险基金管理，确保医保基金安全运行，维护参保人员的合法权益。 1.《成都市查处骗取社会保险基金规定》（政府令第180号） 2.《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》 1.《成都市查处骗取社会保险基金规定》 （政府令第180号） 第三条　（职权划分）　　市社会保险行政部门负责全市社会保险基金监督检查，负责查处骗取社会保险基金工作的组织、指导和协调；区（市）县社会保险行政部门负责本行政区域内社会保险基金监督检查。　　市和区（市）县社会保险经办机构协助社会保险行政部门做好社会保险基金监督检查。 第五条　（调查措施） 　　社会保险行政部门查处骗取社会保险基金的行为，有权采取下列措施：　　（一）依法进入与调查、检查事项有关的场所进行调查、检查，就调查、检查事项询问有关人员； （二）查阅与社会保险基金管理有关的会计凭证、会计账簿、会计报表，以及其他与社会保险基金管理有关的资料；　　（三）要求被调查、检查的单位和个人提供与调查、检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明，必要时可以发出调查询问书；　　（四）采取记录、录音、录像、照像或者复制等方式收集有关情况和资料；　　 （五）委托社会中介机构就调查、检查事项进行审计；　　（六）依法采取的其他调查、检查措施。 第六条　（调查方式）　　社会保险行政部门工作人员进行调查、检查，不得少于两人，并应当出示行政执法证件，制作调查笔录。 2.《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》 第