病历书写规范培训岗前]精编PPT课件.pptVIP

病历质量评价单项否决（一） 丙级病历 1、缺入院记录或入院记录未在24小时内完成 2、缺首次病程记录或未在8小时内完成 3、缺手术前小结 4、缺术前讨论 5、缺“急诊抢救手术记录” 6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。 7、缺麻醉记录但或麻醉记录 8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗无患者或代理人签名的知情同意书 9、书写有严重涂改及伪造行为 乙级病历 1、缺出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）24小时内完成 2、缺死亡病历讨论记录 3、缺上级医师首次查房记录或未在入院48小时内完成 4、缺有创操作记录未记录或未在操作结束后即刻书写。 5、非手术者书写手术记录 6、非患者签名授权委托书 7、非授权委托人代理签署知情同意书 8、严重拷贝或系拷贝行为导致严重错误。 病历质量评价单项否决（二） 病案管理质量控制：病案管理工作各个流程进行质量控制，比如病案回收率，疾病分类编码的正确率等 病案书写内容质量控制：书写质量进行监控，从格式到内容进行全面监控，包括环节质量监控和终末质量监控。以环节质量监控为重点。 病历质量评定标准 出院病历质控标准为100分 甲级病历≥90分； 乙级病历 75分, 90分； 丙级病历≤75分； 一份病历中存在三个乙级病历条款应评定为丙级病历； 甲级、乙级病历为合格病历,