精神科临床护理观察精编PPT课件.pptVIP

护理文书内容及要求 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience （三）临时医嘱单。内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 护理文书内容及要求 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience （四）手术清点记录。内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。 护理文书内容及要求 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience （五）病重（病危）患者护理记录。 适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。 以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间。 根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。 护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。 护理记录书写要求 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 护理记录书写要求 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 护理记录书写要求 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危重患者，不能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 护理记录书写要求 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 严禁涂改、伪造、藏匿、销毁或者抢夺病历资料。 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院体温单、医嘱单、化验单、检验报告、医学印象检查资料、特殊检查同意书、、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 护理记录书写要求 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 护理记录是医疗病历的主要组成部分。 护理记录为客观资料 病人/家属可复印、复制，即可为双方的证据。 一般病人护理记录 危重病人护理记录 一般病人护理记录 对象 病情稳定的一级护理病人 二级护理病人 一般病人护理记录内容 病情观察 护理措施 效果评价 阳性化验结果 健康教育 告知 临时治疗措施 例1：某晚上护士的记录： 病人晚上入睡困难，遵医嘱给予氯氮平25mg。 如果病人发生什么意外，该记录存在什么问题？ 用药后无病人的反应（缺乏完整性），一旦发生什么不测，恰恰最容易发生医疗纠纷或医疗诉讼，此时护士根本拿不出证据说明自己的护理措施是恰当、规范。 例2：在护士连续多日的记录中都如此描述病人： 病人情绪低落，多一人呆在室内，阵时伤心哭泣，流露出想死念头，进食少，睡眠差。