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护理文件书写中存在的风险隐患及防范措施 2008年第12期65 护理文件书写中存在的风险隐患及防范措施 宋玲玲’ 摘要:护理记录是记载和反映病人治疗护理,病情演变全过程的客观资料,具有法律效力.客观,真实,及时,准确,完整地记 录是护理人员义不容辞的责任和应尽的义务,护理人员要用法律和法规约束书写行为,减少安全隐患. 关键词:法律法规;护理记录;问题;安全隐患;防范措施;责任 中闰分类号:R248文献标识码:B文章编号:1oo6—0979{2008)12—0065—02 护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成 部分,它记载了病人治疗护理的全过程,反映了病人病情演 变动态过程,2002年9月实施的《医疗事故处理条例第十 条》明确患者有权复印或复制的医学资料内容中涉及到护理 的有体温单,医嘱单,护理记录.《第十条》从护理角度来说, 它的意义在于对护理劳动价值的承认,是积极的一面.但自 此护理记录具有法律效应,即可以作为护患双方举证的依 据,也给护理界带来了极大的挑战,因护理记录缺陷引发的 纠纷逐渐增加.目前护理文件书写中存的诸多书写缺陷,是 最直接的护理安全隐患,以下对存在的主要隐患问题进行探 讨与分析. 1护理记录中存在的安全隐患 1.1病人请假离院的记录隐患:病人要求请假回家,医院原 则上都不应给与批准,同意就等于认为病人住院期间可以离 院,而病人离院期间发生了问题,医方是