三甲复审文件盒.docVIP

一、建立医师（医技）人员专业技术档案（文件盒1，新近人员及时更新） 1、医师（医技）人员专业技术档案包括：本人毕业证、学位证、医师资格证、教师资格证、执业医师资格证（医务部存放）、医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）、身份证复印件、各类获奖证书、教育和培训等相关资料。 （13楼 肖涛 14楼 蒋伟平） 2、医师（医技）人员专业技术档案请进入医院内网 192.168.8.8填写。填表人员范围：本院在职人员；住院医师规范化培训人员；返聘人员；外来短期工作人员。请使用本人工号和密码进入系统。 3、纸质打印件放科室保存（A4），扫描件交至综合楼705办公室，未尽事宜请洽医务部705办公室。 二、学科带头人情况介绍、人员梯队结构，制作花名册（编号、姓名、性别、出生年月、毕业学校、参加工作时间、学位、职称、职务、工号、联系方式）制成一览表（文件盒1），注明是否注册（教秘） 三、设施设备清单（文件盒2）（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等）（护长） 四、医疗技术项目和特殊操作目录；诊疗指南；技术规范、操作流程；考核标准与办法（文件盒3）（曾） 四、科室医疗质量与安全（文件盒4）（肖、蒋） （1）管理小组成员名单、各级医师分工框架 （2）医疗质量评价标准 （3）工作制度、工作计划 （4）工作记录、会议记录、自查及分析整改总结（提供案例） 五、职能部门督察、检查记录、监管记录、整改情况通报、效果改进记录（文件盒5） （ 肖、蒋） 六、科室业务学习或培训、考核（文件盒6）（教秘+科密） （一）内部学习与考核（至少半月一次） 1、科室培训计划、要求、考核、总结 2、科室培训资料、课件 3、科室学习记录本（含医疗法律、法规、消防等） 4、三基理论与技能 （二）继续教育：院内继续教育登记；2012及2013年科室职工外出进修或短期学习（进修培训合格证）；学术会议学分证 七、日常工作记录本（文件盒7） （13楼 肖涛 14楼 蒋伟平） 入院、出院、转科、转院登记本 转诊登记表 疑难病历讨论记录本，包含重大手术讨论记录、多学科综合诊疗讨论记录） 死亡病历讨论记录本 医师交接班记录本 危重病人交接班记录本（重点，制定新的格式） 危急值报告处理登记本（完善登记本的格式） 医师排班表 （7）超过30天住院患者登记本（重点） （8）临床技术操作规范/临床诊疗规范/指南/违规行为登记本（例入医疗质量与安全改进记录本）（曾） （9）科室质控会议记录本（例入医疗质量与安全改进记录本）（肖） （10）出院指导与随访记录本（2012年度至今为止）（护长） （11）毒麻精药品管理登记本（护长） 八、单项管理记录本 1、抗菌药物管理（文件盒8）（肖） 学习、培训资料 抗菌药物处方权登记（姓名、职称、哪一级处方权） 自查情况 检查结果反馈、科室整改意见、整改成效 奖惩措施 2、临床路径与单病种质量管理（文件盒9）（住院总） （1）文件：制度、管理办法、规范 （2）分析报告、总结及整改意见 （3）职能部门督查、整改、反馈意见 （4）临床路径、单病种登记本 （5）科室专职质控小组文件、职责 （6）统计资料：入组率、入组完成率、出径率、平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析 3、住院医师规范化培训（文件盒10）（教秘） 医院的规章、制度 课程设计与培训内容、课件 科室住院医师名册、指导老师、培训时间、培训内容、效果评价、考核成绩 4、进修生培训（文件盒11）（教秘） 医院的规章、制度 课程设计与培训内容、课件 科室住院医师名册、指导老师、培训时间、培训内容、效果评价、考核成绩 3、手术患者管理（文件盒12）（住院总） 围术期管理； 　　术后并发症的风险评估和预防； 　 手术管理（含非计划再次手术）； 　　重大手术报告审批资料 4、合理用血规范及记录（输血管理记录本，文件盒13）（丁） 相关制度和操作规范 自体输血情况 自查情况 检查情况反馈与分析、改进 5、高风险医疗技术考核及授权文件（含手术、麻醉、介入等）（文件盒14）（大蒋） （1）授权的管理制度、审批程序；科室手术分级管理制度 （2）科室技术项目目录 （3）科室成立的小组、成员名单、人员职责或架构 （4）培训、考核 （5）自查、总结、评价、整改记录 6、科室不良事件报告、登记及分析总结（文件盒15）（住院总） （1）制度、文件、处置预案、工作流程 （2）科室成立的小组、成员名单、人员职责或架构 （3）主动报告不良事件的教育、培训、考核的记录 （4）上报不良事件讨论分析、自查、总结、评价、整改记录 （5）药物不良反应/事件登记本 （6）差错事故及医疗纠纷防范登记本（记录本前页要有