髓内钉的发展精编PPT课件.pptVIP

2、股骨逆行髓内钉的适应症 主要用于股骨髁上骨折，包括髁上粉碎性骨折和累及关节面的髁间 “T” 和 “Y” 形粉碎性骨折。 也可用于股骨峡部以下的股骨骨折。 距膝关节20CM以内的股骨干、股骨髁上、髁间骨折。 钢板固定失败者。 3、胫骨髓内钉的适应症 胫骨中1／3稳定型骨折：横形骨折、短斜形骨折、假关节。 胫骨中部60％长度内的不稳定性骨折：干骺端附近的骨折、长螺旋形骨折、节段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺损。 髓内钉的并发症 骨折延迟愈合与骨不连 影响髓内钉固定术后骨折愈合的因素多种多样，分析原因可能有: 骨折端软组织嵌夹; 横断骨折断端分离; 患者年龄较大; 开放骨折、严重软组织损伤、局部血运破坏严重或感染; 髓内钉固定不牢固; 合并糖尿病或其他消耗疾病。 感染 早期认为开放骨折是髓内钉的禁忌证。 开放骨折术后感染的发生率取决于软组织的损伤状况和污染程度以及软组织的处理方式。 较细的髓内钉会增加感染的机会；非扩髓带锁髓内钉固定相对较差，骨断端有微动以及空腔残留，易于细菌生长。 采用扩髓和有限扩髓固定，不仅可提高骨折断端的稳定性，同时能避免死腔的产生。 脂肪栓塞综合征(Fat Embolism Syndrome，FES) 长管骨骨折FES的发生率为0.5% ～2% 。 扩髓与非扩髓对肺通气功能无明显影响。 扩髓时手法要轻揉，切忌用力过猛粗暴操作。 目前诊断FES仍采用Gurd1971年提出的标准，待确诊后再予以治疗将延误最佳治疗时机，可能出现严重后果。 邻近关节疼痛 髓内钉的置入至少会涉及1个关节附近的软组织甚至关节囊。 胫骨平台关节面内外侧半月板前缘有膝横韧带连接，胫骨结节上方至此处形成一安全区。如置钉点太靠上或应用直径过大的髓内钉，可引起关节内结构的损伤，造成术后膝关节痛。 髓内钉近端突出及异位骨化是股骨髓内钉术后髋部疼痛的主要原因。 髓内钉近端突出，近端锁钉刺激以及肩袖受干扰是肱骨髓内钉术后并发肩部疼痛的主要原因 医源性骨折 医源性骨折主要指的是髓内钉内固定术中操作不当造成的继发骨折。 术中应注意: 入钉点选择不准确会导致近端骨折。 扩髓不可强行推进。 扩髓入口应与进钉方向一致。 髓内钉插入远端时忌用暴力。 髓内钉的演变过程与适应症 大多数人认为，与接骨板相比，髓内钉历史较短，属于内固定物中的后辈。可是细究其历史，其实跟接骨板差不多同一时期出现，其设计理念甚至比接骨板还要略早一些。笔者根据相关资料，总结了髓内钉与接骨板大事编年史（表 1），供各位参考 髓内钉的发展也不例外，从最先的尝试到现在，其技术越来越成熟，临床应用也越来越广泛。研究表明，欧美发达国家治疗长管状骨骨折，髓内钉应用率达 90% 以上。 同时，其适用范围也已不仅仅局限于最初长管状骨的骨干骨折。现在其适应证主要包括：1. 四肢长管状骨骨折；2. 开放性骨折；3. 病理性骨折；4. 骨折畸形愈合后矫形；5. 骨不连。 髓内钉应用过程中的几点争议 通过上表我们可以对髓内钉的特点有一个基本了解。虽然髓内钉技术日趋成熟，但是在其应用过程中仍然存在一些争议，包括是否扩髓（扩髓与不扩髓）、是否切开（闭合复位与切开复位）、置钉方向（顺行置钉与逆行置钉）等。 1. 扩髓与不扩髓 是否扩髓是目前髓内钉临床应用中最大的争议。 支持扩髓的研究认为，扩髓可增加髓内钉和骨之间的接触面积，因此也扩大了髓内钉对复杂骨折和骨干远、近端骨折的使用范围。扩髓后可以使用直径更大的内植物，从而增加了骨-内植物之间界面的固定强度。同时，扩髓产生的碎骨片还可起到自身植骨的作用。 而支持不扩髓髓内钉的研究强调了扩髓带来不利的生理影响，例如髓内脂肪可能带来脂肪栓塞，并且实验证据表明扩髓对肺功能有不利影响。另外，扩髓会破坏髓内血供，给骨折愈合带来不利影响。同时，扩髓过程中有引起髓腔压力和温度增高，造成骨坏死的危险。 目前被广泛接受的观点是：单纯骨干骨折首选扩髓，若合并多发骨折、骨折碎裂较重或合并胸部损伤，则用非扩髓髓内钉。 2. 切开复位与闭合复位 骨折断端切开可辅助复位及穿针，避免多次闭合穿针对髓内结构的破坏及造成骨块的移位，还可防止意外损伤骨折断端附近的重要血管神经。 但是切开复位不可避免的要破坏骨折断端的血供，尤其是在髓内血供已被髓内钉破坏之后，髓外血供的破坏会大大增加骨折不愈合的风险。 目前在临床工作中，应力争闭合复位，尝试数次失败后，则有限切开辅助复位，争取在最小的软组织损伤下完成复位与固定。 3. 顺行置钉与逆行置钉 髓内钉最常用于长管状骨的骨干，那么其置钉方向一般都有两个选择，即从长骨的近端顺行置钉或从长骨的远端逆行置钉。 影响置钉位置选择的因素主要有进针点的选择、体位的摆放及术者的操作熟练程度等，其中最主要的因素为骨