典型事故情况通报.ppt

事故的直接原因是8号转化器壳程超温超压，发生物理爆炸。 交接班时，大夜班发现转化器出口管有砂眼，部分转化器有漏酸现象，要求夜班（上一班次）处理设备运行异常问题。夜班进入现场处置漏酸问题。在处理到8号转化器时，关闭了补水阀、旁通阀、溢流阀、蒸汽回流阀。（应关闭进出料阀门！） 8号转化器管程内的乙炔气体和氯化氢气体在进行剧烈的化学反应并产生大量热量。由于换热阀门全部被关闭，转化器壳程内的热水（95度）不再流动。大量的反应热使得热水温度急剧升高、汽化。随着转化器管程内反应不断进行，壳程内已汽化的水蒸气温度越来越高，压力增大。8号转化器壳程在强压的作用下爆炸，导致事故发生。 重视新进入化工生产领域企业的安全监管； 中西部地区发展化工要高度关注人的因素； 督促企业做好员工的培训，提高员工安全素质和应急能力； 吸取事故教训，继续做好： 加强对安全生产“三要素”的监管 减少和杜绝事故发生 装置（硬件） 管理 人 * Thank you! * 施工单位违章使用的非防爆电气和作业工具 其他原因和问题分析： 1、施工单位作业安全管理 未制定“清罐作业施工方案”，未进行风险分析； 将非防爆照明灯具接入罐内； 未确认罐内安全条件的情况下，作业人员进罐作业。 2、违规转包 3、业主单位对承包商施工作业安全管理不到位 盲板问题 涉及直接作业前，要开展安全风险分析； 严格特种作业制度和作业票证的执行； 严格承包商管理，严禁违法转包。 吸取事故教训，继续做好： 四.贵州宜化化工有限责任公司“7.22”压力管道泄漏爆炸火灾事故 2010年7月22日上午8时45分，位于黔西南州兴义市贵州宜化化工有限责任公司合成氨装置变换工段1#变换系统副线的管道因气体泄漏发生燃爆事故，造成8人死亡、3人受伤，同时导致部分设备、管线受损。 事故简要经过和原因分析 2010年7月19日，合成氨装置变换工段1#变换系统副线管道发生泄漏（非7.22事故泄漏点），经检修，用螺栓临时堵漏，并在泄漏部位作了预备加强夹套。 7月21日晚，变换工段1#变换系统当班人员发现1#变换系统副线管道其他部位有泄漏并上报，但未作任何处理。 7月22日上午8时20分左右，该公司组织相关部门到泄漏现场，拟对泄漏部位制定方案并实施维修。 8时45分左右，管道泄漏附近突然发生燃爆，大量气体冲出瞬间又形成2次燃爆，周边作业8人死亡、3人受伤。 压力管道弯头处管壁减薄撕裂，造成气体泄漏，发生燃爆，是事故发生的直接原因。 1#变换系统副线管道 其他原因和问题分析： （1）违反操作规程：在7月21日晚发现泄漏的情况下，未及时采取必要的安全措施； （2）2010年7月19日，该副线管道曾发生泄漏，但未分析泄漏原因，只单纯的采取临时措施堵漏，未从根本上排除安全隐患； （3）危险区域工作，未进行安全防护；现场滞留过多人员。 （4）在重大安全隐患未排除前，仍维持正常生产。 重视本质安全（硬件）的安全监管； 重视检维修环节安全监管，涉及直接作业前，要开展安全风险分析； 治理隐患要及时，要把事故苗头消灭在萌芽状态。 吸取事故教训，继续做好： 五、山东齐鲁石化建设有限公司“9.15”物体打击事故 2010年9月15日20时27分，山东齐鲁石化建设有限公司在中石化齐鲁分公司塑料厂高密度聚乙烯装置进行循环气冷却器充氮保护作业时，发生5死1伤的人员伤亡事故。 9月15日下午，在塑料厂高密度聚乙烯装置A线备用冷却器列管喷砂合格后，由齐鲁建设公司6名作业人员进行进出口管箱复位。 17时50分左右开始复位进出口管箱，加封头盲板。 20时10分左右，冷却器进出口管箱及盲板复位完毕，开始充氮保护。 事故简要经过 充氮开始后，南侧法兰发现泄漏。作业人员对泄漏法兰紧固消漏。南侧法兰消漏完成后，作业人员出口管箱管口盲法兰进行紧固。 20时27分左右，挡环脱出凹槽连同管箱一起弹出滚落25.73米，击中正在施工的作业人员，导致2人当场死亡，3人送医院抢救无效死亡，1人受伤。 （一）直接原因 1．出口管箱垫片压偏、挡环未卡紧、管箱螺栓未上齐把紧，为事故发生留下致命隐患。 2．施工人员在紧固出口管箱管口盲法兰时，因气动扳手振动，导致活套法兰进一步松动，挡环失效，致使管箱脱出活套法兰整体飞出，击中正在作业的施工人员。 原因分析： （二）间接原因 1. 承包商施工人员缺乏质量安全意识，技术素质不能满足施工质量安全要求。生产车间人员对风险认识不足，技术交底深度不够。 2.作业过程施工质量监管不够。 3.工作安排不合理。夜间作业，施工人员没有将安装环节的工作做完、做彻底