急危重病人血液净化治疗时临时血管通路的建立.ppt

急危重病人血液净化治疗时临时血管通路的建立 广州医学院第二附属医院麻醉科 卢振和 经外周静脉穿刺置管法 颈外静脉 肘正中静脉 贵要静脉 头静脉、 腋静脉 大隐静脉 腘静脉 股静脉（深） 外周动静脉置管 优 点：操作简单、安全 缺点：血管量100-200ml/min 需同时2条通路 影响肢体活动 不易固定和维持 损坏血管 优点： 血流量大 测CVP 保护外周血管、舒适 长时间保留！？ 缺点：严重并发症 气胸、血胸、 心包填塞、败血症 中心静脉穿刺置管 管腔：双腔 / 三腔，并排型 / 同心圆型 临时性、持久性 动脉口在前，静脉口在后 置管方向与静脉回流方向一致 方法：经皮穿刺、套针、导丝 超声引导穿刺 定位： X线, 心房压，VECG 锁骨下静脉穿刺置管 腋下V 、头V → 锁骨下V（胸廓口） → 头臂V →上腔V→ 心房 锁骨与第一肋间隙 后面：前斜角肌 锁骨下A、 胸膜 锁骨下静脉穿刺置管 优点：易固定、清洁、隐蔽、方便 可用于病床、不能平卧 受医患欢迎 缺点： 气胸率 5% 导管异位率 30% 锁骨下V穿刺置管的临床研究 预防气胸： 胸廓平行进针法 提高穿刺成功率： 对侧胸廓提高法 预防导管异位： VECG监测法 体位 — 平卧，肩 对侧胸廓后垫厚枕 使对侧胸廓垫高5－10cm 头转向对侧 双臂贴躯干 入针点— 下缘 1- 2 横指 锁骨中点 对侧胸廓抬高位 对侧胸廓抬高位 治疗组79例 成功77例，成功97.5% 一次穿刺成功53例,占76.8% 对照组（平卧位）66例 60例成功，占90.9% 一次穿刺成功39例,占59.1% 未成功27例改用对侧抬高斜位 其中19例一次成功，占70.4% 不同体位下右锁骨下静脉压力（mmHg, N=46，右锁骨下静脉压） 平卧位 头低脚高位 对侧高位 头低脚高位＋右侧位 2.15 4.17±1.62﹡ 4.00±1.74﹡△ 6.17±1.73﹡ ﹡ 与平卧位相比，P＜0.01 △ 与头低脚高位相比，P＞0.05 胸壁平行进针法 针尖指向第1气管环 针尖碰锁骨，退后0.5cm 针杆向胸壁压低 保持针筒内负压 有回血后固定 插入导丝，置入导管 针尖越过锁骨上未有回血 保持负压下退针 调整方向或角度再进针 始终保持针杆与胸壁平行 针与胸廓平行 针与皮肤/冠状面30度角 胸廓平行进针法 A组： 230例，传统穿刺法 15o—30o B组：3370例， 胸廓平行进针 穿刺成功— A组 222 / 230例，96.52% B组 3266/3370例，96.91% P 0.05 气胸— A组 7/230， 3.04% B组16/3370，0.47% P 0.0001 VECG（ 静脉内心电图）监测置入导管尖位置 中心静脉置管快速定位线国家实用新型专利：200420043807.5 意义 利用静脉内心电图（VEKG） 快速判断导管是否位于上腔V VECG监测操作 应用CVC导丝引导法装置穿刺成功 经针内置入导引钢丝20－30cm 经钢丝外面套进静脉导管至15cm 定位线： 金属夹 → 导引钢丝 金属盘 → EKG仪胸壁电极线 X线透视检查导管尖端 VECG与导管尖的关系80例 65例W波,发生率81.25％ 39例X线检查：38例导管位于上腔静脉 1例位于同侧颈内静脉 W波预测导引钢丝到位率97.4％ 15例→锯齿波，占18.75％ 11例X线检查：6例 (54.5 %) 颈内静脉 4例（36.4 %）对侧锁骨下静脉 1例（ 9.1 %) 上腔静脉