中枢神经系统感染性疾病：病毒性脑炎、细菌性脑膜炎 .PPT

诊断思路 —腰穿及脑脊液检查 腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢神经系统感染 继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及PCR检查的方向 注意： 存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，应首先进行CT检查 CT scan with contrast of a middle-aged man with a one-week history of a flu-like illness, severe headache and increasing confusion, who had HSV encephalitis confirmed by CSF PCR. (A) A low density area in the left temporal lobe, with swelling and some contrast enhancement. (B) The same patient four days later with more marked changes 如果CT检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在1到2个小时之内完成。 如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做CT检查 如果CT检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始之间如果延误6小时以上。可能影响预后。 对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过2天，将影响预后。 对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指导进一步处置。 如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿昔洛韦治疗。 对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后，仍有80%可以在脑脊液中得到PCR阳性结果。 诊断思路 —病毒学检查 病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的 病毒学检查为基础，包括 培养、 PCR (聚合酶链式反应 Polymerase Chain Reaction) 、 特异性的脑脊液免疫应答 脑脊液PCR 所有患者： 单纯疱疹病毒-1，单纯疱疹病毒-2，水痘带状疱疹病毒 EV病毒 依据已有证据选择： e-b病毒/巨细胞病毒（特别对于免疫缺陷换则） 腺病毒、流行性感冒、轮状病毒（儿童） 麻疹 特殊环境 狂犬病、西尼罗河病毒、蜱传脑炎病毒 抗体试验 病毒性脑炎病原学检测路径 诊断思路 —影像学检查 MRI比CT更为敏感，表现为相应脑部位高信号，在疾病早期MRI可能表现正常，而DWI可能有助于发现病变早期改变 T2-weighted MRI brain scan showing right temporal lobe hyperintensity in a patient with herpes encephalitis 核磁增强 诊断思路 —电生理检查 脑电图常显示非特异性高波幅慢波。 过去曾认为周期性单侧癫痫样放电提示合胞体病毒感染。 诊断依据 疱疹病史 发热 脑实质损害症状 脑脊液符合病毒感染特征 脑电图改变 影像学改变 血清、脑脊液抗体 病毒学检测 治疗 三原则： 是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗以控制病情 控制早期并发症 预防迟发性并发症 怀疑脑炎 急性发热伴有： 行为异常或意识水平下降 新出现的癫痫发作 局灶性神经体征 伴/不伴脑膜炎 腰穿前是否需要CT检查？ Glasgow12或意识水平进行性下降 或新出现的癫痫发作，或局灶性神经体征， 或视神经乳头水肿，或免疫抑制 CT显示：脑肿胀、脑组织移位或其他占位性损伤 开始试验性治疗： 抗病毒+抗细菌 适时复查CT及腰穿 行腰穿检查：压力、常规、生化、病原学检查 Yes No No Yes ？ 如果患者意识清楚 伴有脑膜刺激征或紫癜、休克 考虑脑膜炎 并依据不列颠感染协会指南进行下一步处置 脑脊液正常 阿昔洛韦 24小时后 重复腰穿 病毒感染 阿昔洛韦 病毒合并细菌感染 阿昔洛韦 +抗生素 细菌感染 抗生素 脑炎病人标准的监护措施包括： 面罩吸氧 静脉补液病关注水分电解质平衡 鼻导管或肠道外营养支持 并发症处理 意识障碍病人应早期由ICU小组进行评价并尽快转运至ICU病房 问题一：何时开始阿昔洛韦治疗 在发达国家，免疫功能健全的患者应尽早给与阿昔洛韦治疗，为避免可能出现的延误，当依据患者的临床表现高度怀疑病毒性脑炎时，要立即开始治疗。 但在发展中国家，治疗所需的费用是个重要问题，而且中枢神经系统感染可能由