创伤失血性休克早期救治规范(2017).PPTVIP

* * * * * * * * * 创伤失血性休克早期救治规范（创伤外科杂志2017） 创伤为现代社会一大公害，所致病死率已跃居疾病死亡谱第三位，仅次于肿瘤和心脑血管疾病。创伤失血、休克所致死亡占创伤早期死亡的 30% ～40%。针对创伤失血性休克早期救治，国际上近年来提出了许多新的理念和技术，包括高效出血控制、允许性低压复苏、延长黄金救治时间窗等。2007 年中华医学会重症医学分会制定了《低血容量休克复苏指南。到目前为止，我国还没有专门针对创伤失血性休克的早期救治规范。本规范专家共识旨在根据创伤失血性休克最新循证医学进展和研究成果，围绕其早期救治过程中休克的早期诊断、程度判断、早期救治和监测形成共识性意见，以促进创伤失血性休克的临床规范化救治。 一 .创伤失血性休克的早期诊断与程度判定 1. 创伤失血性休克的早期诊断 符合下列条件1，以及 2、3、4项中2 项，或 5、6、7项中1项，即可诊断为创伤失血性休克:(1)有导致大出血的创伤，如道路交通伤等; (2) 意识改变，如烦燥不安或神志淡漠、昏迷等;(3)脉搏细速，＞100 次/min 或不能触及，休克指数＞1.0; (4)皮肤湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性(指压后再充盈时间＞2s)，皮肤可见花斑、黏膜苍白或发绀，尿量＜30mL/h 或无尿;(5)收缩压＜80mmHg;(6)脉压差＜20mmHg; (7)原有高血压者收缩压较原收缩压下降 30% 以上( 推荐意见1: 应按上述条件进行创伤失血性休克的早期诊断，推荐级别: A 级)。 一 .创伤失血性休克的早期诊断与程度判定 2. 创伤失血性休克程度判定 依据失血量和临床表现，创伤失血性休克一般分为轻、中、重、危重 4级( 推荐 意 见 2，推 荐 级 别: A 级) ，判 定 依 据 如下。 轻度休克: 失血量为全身血量的 15% ～ 20% ，休克症状不明显; 意识变化不大，可能清醒，也可能躁动或轻度模糊; 瞳孔大小及对光反射正常; 脉搏较快，约 100 次/min，强度正常或稍低; 血压正常或稍低，脉压差稍低( 30 ～ 40mmHg) ; 尿量 36 ～ 50mL /h，休克指数 ＞ 1. 0 ～ 1. 5; 微循环变化不明显。 一 .创伤失血性休克的早期诊断与程度判定 中度休克: 失血量为全身血量的20%～40%，表现烦躁不安、口渴、呼吸急促、定向力尚存，有时意识模糊，说话含糊，回答问题反应慢，瞳孔大小及对光反射正常; 脉搏增快，约120次/min或更快，强度较弱; 收缩压 70～90mmHg，休克指数1.5～2，收缩压也可降至60～ 80mmHg以下，脉压差＜20mmHg;颈静脉充盈不明显或仅见充盈形迹，肢体末端厥冷，手指压迫前额或胸骨部位皮肤引起的苍白2秒以上恢复，尿量仅24～30mL/h。 一 .创伤失血性休克的早期诊断与程度判定 重度休克: 失血量达全身血量的40%～50% ，意识模糊，定向力丧失，甚至昏迷，瞳孔大小正常或扩大，对光反射迟钝; 脉搏快而弱(＞120 次/min)，收缩压＜60mmHg 或测不到，脉压进一步缩小，休克指数＞2.0; 颈静脉不充盈，前额及胸骨皮肤压迫后始终苍白，肢端厥冷，范围向近端扩大，冷汗，尿量＜18mL/h 甚至无尿; 重要生命器官如心、脑的血液供应严重不足，患者可发生昏迷甚至出现心脏停搏。 危重休克: 失血量超过全身血量的 50% ，脉搏难触及，无尿，昏迷，重度发绀。 二.创伤失血性休克的早期救治 1. 救治原则 现场: 急性失血及失血性休克所致死亡占自然灾害、交通事故等各类创伤早期死亡的30% ～40%，及时有效的现场止血、休克预防和急救是提高救治成功率的关键。因此，在各种创伤现场应采取有效的止血措施，积极控制四肢、交界部位和躯干体表的活动性出血，处理原发创伤; 现场急救时，应争取建立静脉及骨内输液通道，快速补充晶体液，防止休克的发生( 推荐意见 3，推荐级别: A 级)。 二.创伤失血性休克的早期救治 后送途中及急诊科: 后送途中及急诊科从受伤现场到急救处理机构后送途中，应密切观察病情变化，积极建立静脉或骨内输液通道，对出血已控制的休克患者可采用常规复苏; 对有活动性出血的非控制性出血休克患者推荐采用允许性低压复苏，并尽可能早期给予器官功能保护措施，以延长黄金救治时间窗，为确定性治疗赢得时间。在急诊室，应快速检查迅速判定，是否还存在活动性出血和休克程度，尽快送手术室手术( 推荐意见 4，推荐级别: B 级) 。 二.创伤失血性休克的早期救治 手术室: 手术过程中，活动性出血尚未完全控制前，建议液体复苏仍然采用允许性低压复苏，彻底止血后可采用常规复苏( 推荐意见5，推荐级别: B 级)。 重症医学科: 术后 24h