复杂冠脉病变介入治疗策略总结.PPT

可导致不适应、ACS、SCD 首选药物治疗，无效者外科、Stent 外科：松解术、CABG Stent：RS达36％，远期疗效？ 心肌桥（2） PPCI与药物治疗的比较 CI与药物治疗的比较 PCI与药物治疗的比较 PCI与药物治疗的比较 PCI与药物 此领域研究较少 缓解症状，改善生活质量：PCI有优势 远期预后：PCI与药物相似 新近AVERT研究 低危UAP，积极降脂治疗在减少缺血事件方面至少与PTCA同样有效 目前观念 药物治疗适用于 轻度心绞痛（CCS分级I或II级） PCI适使用于 心肌缺血症状重 希望保持体力活动的有症状者 PCI与CABG PCI优劣 优点:简便，避免或减少全麻、 开胸、体外循环、并发症 缩短康复时间 缺陷:RS高，复杂病变难处理 CABG优劣 优点：血管重建更持久、彻底 与AS病变的形态无关 10年通畅率＞90％ AS越广泛越弥漫，越应该选择CABG 尤其是左心室功能不全 单支病变 远期生存率和MI发生率相似 PTCA者需要药物、TVR 多支病变 PCI者比CABG提前5周重返工作 但PCI包括日常活动在内功能状态改善低 死亡率、心脏死亡率和MI发生率无差别 CABG者无心绞痛发作比例更高，TVR更少 DM者CABG存活率明显高于PCI 治疗选择依据 冠状动脉造影结果 左心室功能的评价 患者的症状 心肌缺血的范围 PCI适合于 中等范围以上的心肌缺血或存活心肌的证据 伴有LAD受累的单双支病变，能进行完全血管重建者 PCI成功率高、手术风险低、RS低的病变 能够进行完全性血管重建的多支病变 有外科手术禁忌证，或要经历非心脏大外科手术者 急性冠状动脉综合征，尤其是AMI患者 选择外科手术情况 DM、多支血管弥漫病变 LV功能减退、左主干 伴有LAD开口病变的多支病变 通过PCI不能达到完全血管重建 无前壁MI者LAD闭塞，PCI不能成功者 药物适合于 病变狭窄小于50% 无大面积心肌缺血证据 二级分支病变 非LAD开口或近端的不能血管重建的单支病变 复杂病变PCI问题 操作难度大 易出现撕裂、急性闭塞 RS发生率高 影像、操作、临床成功率低 小血管病变 Belardi 占PCI 47% 定义：源于STRESS、BENESTENT试验 QCA参照血管直径＜3mm或＜2.7mm 影响血管直径的因素 性别、体表面积、有无DM QCA低估小血管直径的28％：假小血管 对大血管QCA确定的血管直径与IVUS相似 小血管病变PCI不利因素 仅发生急性闭塞的不良后果无非小血管闭塞严重 开口小，6F可能嵌钝，带侧孔指引导管 同轴性和支持力下降 导丝易伸直，降低可控性，头端弯曲应短 选择小，非顺应性、切割球囊（病变硬，需高压力） 血管直径与PCI结果系 研究者 分组 mm RR（SR）％ MACE％ I(n=) II(n=) I II I II Colombo 3 (792) 3 (882) 32 (95.6) 20 (95.4) Elezi 2.8 (870) 2.8～3.2 (866) 38.6 28.4 Schunkert 2.5 (813) 2.5 (1493) (92) (95) 3.4 2.2 冠心病诊疗进展 概 念 统称冠状动脉性心脏病 （简称冠心病，亦称缺血性心脏病） 冠状动脉功能性改变（痉挛） 冠状动脉粥样硬化性心脏病 正常心脏生理 心脏予以机械刺激不引起疼痛 心肌缺血缺氧则引起疼痛 影响心肌氧耗因素 心肌张力、心肌收缩强度和心率 “心率×收缩压”为估计心肌氧耗指标 正常心脏代谢（1） 心肌产能要求大量的氧供 心肌平时对血中氧摄取已近最大 心肌细胞摄取血液氧含量65～75％ 其他组织则仅摄取10～25％ 氧供需再↑ 难从血液中更多地摄取氧 依靠增加冠脉血流量来提供 正常心脏代谢（2） 正常情况冠状循环有储备力量 血流量可随生理情况而变化 剧烈体力活动冠脉适当扩张 血流量可↑到休息时6～7倍 缺氧时冠脉扩张，血流量↑4～5倍 发病机制 AS致冠脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性↓ 血流量↓，且对心肌供血量相对地比较固定 心脏负荷突然↑，心肌氧耗量↑ 冠脉发生痉挛 突然发生循环血流量↓ 严重贫血（携氧量不足） 心绞痛 多数情况下，劳累诱发心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生 病 因 病因尚未完全确定 主要危险因素 年龄、性别、血脂、血压、吸烟、糖尿病 次要危险因素 肥胖；从事体力活动少，脑力活动紧张 西方的饮食方式；遗传因素；A型性格 铬、锰、锌、钒、硒摄入?，铅、镉、钴摄入? 存在缺氧、维生