中医护理病历书写.ppt

护理记录的内容 1）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。 2）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等 例：临时医嘱8:00硝本地平片10mg含服；应记录：8:00测血压180/100,遵医嘱给予硝本地平片10mg含服，09:00测血压160/90 3）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。 4）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。 5）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。 6）避免护理记录不全，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果应避免记录少或漏记。如：1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。 7）手术患者前每班至少记录1次，病情变化随时记录，前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等，向病人交代术前的注意事项，术前禁食，禁水，保持充足睡眠，保持心情平稳；备皮，灌肠、等术前医嘱，均需记录。另用一张记录单写明交代事项，年、月、日并让患者签名；术后患者返回病房，应记录患者的术后伤口情况，有无引流管、应询问患者是否有不适，准确测量生命体征并记录。观察伤口是否有渗血，患肢的末循感觉，伤口引流、导尿等引流是否通畅、输液是否通畅，向患者家属交代术后注意事项并记录。并在术前注意事项记录单下面接着交代术后注意事项，患者或其家属签名。 危重护理记录书写特点 稳：保持稳重、果断、镇静，书写时忙而不乱。 准：客观、真实、准时、准确记录。 快：一步到位，反应快，病情变化时随时记录。 宽：视野开阔，知识面广，记录完整。 熟：书写熟练，内容清晰，应变能力强。 活：简明扼要，重点突出，思维灵活。 书写格式 包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及氧流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器检测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护士签名。 书写要求 1.根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等；记录时间采用24小时制，应具体到分钟。 观察要点 风湿科：疼痛、皮肤、肢体活动、口腔护理等。 骨科：伤口情况、皮肤、牵引、石膏、末梢循环、感觉、睡眠、肢体活动等。 神经内科：瞳孔大小、对光反射、肢体活动、皮肤等。 心内科：心率、心律、心悸、气短、胸闷、胸痛、水肿及皮肤等。 肾内科:胸闷、气短、水肿、皮肤等。 根据患者的实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。 吸氧:记录吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻塞等。 程 莉 崇州市中医医院 2017.3.23 中医护理病历书写规范 在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。 护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。 一、中医整体护理病历 二、入院评估表 1、眉栏 （1）职业 如“医师”不能写“医务”，工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。 （2）入院诊断 中西医诊断可选填主要诊断1～2个。 2、 主诉及简要病情 （1）主诉 简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征）及持续时间。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②发热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。 （2）简要病情另起一行。? ①本次发病的原因（诱因），如感受风寒、饮食不节。 ②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。 ③既往史 包括诊断、时间、是否治愈。 ④生命体征 填写入院当日第一次测量的数据。 ⑤四诊内容 在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合适的选择，请在其他栏内描述清楚。 3、心理社会评估：没有符合的项目可 以不选择，空格按要求填写。3岁以下患儿可空项。 4、入院评估表必须在本班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。 三、护理诊断/问题项目表（附表） 根据患者入