CRRT的基础与应用.ppt

营养支持 IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在0.5g/(kg.d)以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。 CRRT不仅为营养支持准备了“空间”，同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障。 清除炎性介质 近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-α等 ，给治疗MODS带来了新观念 大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎性介质的清除率。 CRRT的缺点与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足： ①需要连续抗凝； ②间断性治疗会降低疗效； ③滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质； ④采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利； ⑤能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南； ⑥费用较高； ⑦尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。 ⑧可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。 CRRT的适应症 CRRT新理念的出现使得人们逐步认识到CRRT不仅是替代肾脏功能，同时还担负多器官功能支持， 故人们提出其适应症分为肾脏替代治疗及器官支持治疗两部分。 肾脏替代治疗指征 急诊治疗指征：高钾血症，酸中毒， 肺水肿； 尿毒症并发症； 控制溶质水平； 清除过多液体负荷； 调节酸碱和电解质平衡。 MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232 营养支持； 急性心衰时清除液体； 心肺旁路时清除液体与炎症介质； Sepsis时调节细胞因子平衡； 肿瘤溶解综合征时清除磷和尿酸； 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质； MODS时调节液体平衡。 MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232 多器官支持治疗指征 欧洲ICU中CBP应用指征 少尿（尿量200 ml/12h)；无尿/极度少尿（尿量50 ml/12h）； 高血钾(6.5 mmol/L)； 严重代谢性酸中毒 (血pH7.1)； 氮质血症 (血尿素氮30 mmol/L)； 明显的组织水肿 (尤其是肺)； 尿毒症性脑病； 尿毒症心包炎；尿毒症神经/肌肉损伤； 严重高钠血症 (160 mmol/L)或低钠血症 (115 mmol/L)； 难以控制的高热； 药物过量和可透析的毒素； 有肺水肿或ARDS的危险性，需大量输入血制品又有凝血机制障碍者。 达到其中一项标准的可以开始CBP治疗，达到两项标准的立即开始CBP治疗，未达到标准但出现精神错乱也须进行CBP治疗。 MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232 治疗开始时机 急性肾衰竭：目前仍没有充分的依据来确定进行CRRT的适宜时机。大多人认为在内科保守无效，尿毒症状出现，水电酸碱失平衡时，进行替代治疗。这种标准对于病情相对稳定或单纯性ARF可能是合理的， 但对于ICU中复杂性ARF患者是十分危险的。Mehta认为如患者GFR急剧下降，出现显著血流动力学不稳定、高分解代谢、容量超负荷时，就应开始CRRT治疗。由于重症急性肾衰竭患者并发症的出现可能导致预后更差，故肾脏替代治疗应开始于并发症出现之前。 超滤：广义地说，液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动。在临床透析时，是指水分从血液向透析液区的移动。 超滤脱水 跨膜压 透析液区域压力 血液区域压力 血液区域 透析液区域 由于透析液区域的压力是负压，跨膜压可以下列方式表示: 各种溶质的清除机制 代表物质? ? 清除机制 小分子溶质 （MW300）? 尿素氮、肌苷、氨基酸 扩散 对流 中分子溶质 （MW500