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柴胡桂枝汤临证应用思路浅析 光明中医2010年5月第25卷第5期CJGMCMMay2010.Vol25.5.753? 【经典温课】 柴胡桂枝汤临证应用思路浅析 陈建福建中医学院(福州350108) 摘要:对《伤寒论》第146条条文的疑点进行剖析,指出柴胡桂枝汤具和枢机,解表邪;理气机,通血痹;振阳气,解郁结等功效. 并举临床案例来说明柴胡桂枝汤的临床应用思路. 关键词:《伤寒论》;柴胡桂枝汤;临床应用 doi:10.3969/j.issn.1003.8914.2010.05.005文章编号:1003—8914(2010)-05-0753-02 柴胡桂枝汤出自《伤寒论》146条:”伤寒六七El, 发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者, 柴胡桂枝汤主之.”从原文来看,柴胡桂枝汤能和解少 阳,解表祛邪,治太少合病,古今医家并无疑义.该方 又可理气机,通血痹,通阳气,解郁结,治疗气血同病及 抑郁症,多能取得良好疗效. 1柴胡桂枝汤临证应用思路 1.1和枢机解表邪从《伤寒论》146条来看,伤寒 六七Et,正是邪气欲传之时,医家于此时尤其要注意. 发热,微恶寒为表证未解,营卫不和所致;支节烦疼为 邪壅太阳经络,经气不畅使然;微呕,心下支节,乃因胆 热犯胃,胃气上逆则呕,胃气不和则痞胀.综观脉证, 是为太少合病,以小柴胡汤和解少阳,桂枝汤调和营 卫,临床用以治疗太少合病,往往覆杯而愈,取效甚捷. 笔者于临床加以变通,不仅以小柴胡汤与桂枝汤相合 治疗少阳兼表证,亦以小柴胡汤与银翘散相合治疗温 病之高热不退之证,亦取得较好的疗效. 1.2理气机通血痹观《伤寒论》146条之”微恶 寒”,”微呕”,现行新世纪(第二版)全国高等中医药院 校规划教材《伤寒学》解释为表邪已轻,故”微恶寒”; 少阳邪气亦不重,胆热犯胃程度较轻,故见”微呕”. 此乃太少合病之轻者,故取小柴胡汤半量与桂枝汤半 量相合而成方….可是如果真是太少合病之轻证,小 柴胡汤就能解决,何劳柴胡桂枝汤之功.《伤寒论》 101条谓:”伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必 悉具……”,是言太阳病的患病过程中,假使邪已渐入 少阳,已见部分小柴胡汤证的症状,便可用小柴胡汤和 解少阳,调达枢机,以利太阳之”开”,从而达到解表的 作用.《伤寒论))230条云:”……可与小柴胡汤,上焦 得通,津液得下,胃气因和,身溅然汗出而解¨.”从条 文来看,服小柴胡汤,可使人”身溅然汗出而解”,正是 由于小柴胡通过调达枢机以利太阳之”开”,调畅三焦 以利肺卫之宣通,从而达到发汗解表祛邪之作用的. 可见小柴胡汤是能解表的.既然小柴胡汤能解表,那 为什么146条之太少两感轻证不能以小柴胡汤以运转 枢机,以除太少之邪气呢?而非得要加桂枝汤呢?另 外,146条其中一个症状颇令人疑惑,就是”支节烦疼” 一 症.考《说文解字》日:”烦,犹剧也.”所谓烦疼,是 言疼痛之剧烈.患者四肢关节疼痛难忍以致烦躁,绝 非一般太阳病身疼痛所能比拟的,将之解释为是太阳 病疼痛的轻症,很难让人信服.实因邪气已由少阳”气 分”进入少阳”血分”,气血痹阻以致”支节烦疼”.小 柴胡汤为疏达气分之良方,但对于血分之痹阻,实难胜 任.因此仲景以小柴胡汤疏通气机,加桂枝汤以通血 络.民国期间江阴名医曹颖甫深得仲景之旨,对桂枝 汤的认识有独道之处.他在《经方实验录》中说道: “桂枝能活动脉血者也,芍药能活静脉血者也……”, 桂枝,芍药是桂枝汤中的主药,可见桂枝汤实是活血通 络的良方矣,正如曹颖甫在《经方实验录》中言道:”一 言以蔽之……血运不畅而已.”由此可见柴胡桂枝 汤不仅能解太少之邪气,还能理气机,通血痹,气血同 调,实为治少阳气血同病的的对良方.临床抓”支节 烦疼”一症,用该方治疗痹证等气血同病往往应手取 效,这也是使用经方的思路之一. 1.3振阳气解郁结抑郁症是I临床常见的病症,随 着生活,工作压力的增大,抑郁症的发病率呈逐年上升 之势.临床上,抑郁症的病人往往表现为心境低落,乏 力,兴趣减退,思维迟钝等症,往往由于情绪的长期不 良刺激,肝胆之疏泄失职所致.故临床上治疗抑郁症 大多采用疏肝解郁法.然而在临床上观察到,抑郁症 患者往往有重度乏力的症状,且有晨重暮轻的特点,这 与少阳阳气主令之时甚相吻合.少阳阳气旺于寅,卯, 辰三个时辰,是从零晨3时至9时.正如《伤寒论》 272条云:”少阳病欲解时,从寅至辰上.”当此之时少 阳阳气升发,以供应人体所需.若少阳阳气不足,阳气 升发无力,必致晨起乏力而至暮则减轻.因此温补少 ? 754’光明中医2010年5月第25卷第5期CJGMCMMay20