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产后大出血伴休克的抢救及护理 作者：吴永娥 单位：262300 山东五莲，五莲县妇幼保健院 【关键词】 产后大出血 休克 抢救 护理 产后大出血是产妇分娩期严重的并发症，是导致我国孕产妇死亡的首要原因。其预后随失血量、失血速度、产妇体质及能否及时有效地控制出血不同而异。若短时间内大量失血可迅速发生失血性休克，而危及患者生命。因此成功地控制产后出血是降低其发病率和死亡率的关键。2005年1月至2007年12月山东省五莲县妇幼保健院发生产后大出血伴休克10例，经过及时抢救和护理，取得了满意的效果，现总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 10例产后大出血伴休克患者，经产妇1例，初产妇9例。年龄23～33岁，平均28岁。其中宫缩乏力5例，胎盘因素（胎盘残留、胎盘粘连、胎盘滞留）3例，宫内死胎1例，凝血功能障碍1例。均为单纯性产后出血。 1.2 结果 保全子宫9例，1例行子宫次全切除术。所有患者均痊愈。 2 产后大出血的原因 2.1 子宫收缩乏力 由于产程延长或难产后产妇体力衰竭，精神过度紧张或临产后使用过多镇静剂、多胎、巨大儿及患有全身慢性疾病等，使子宫纤维过度伸展，子宫肌纤维有退行性变，子宫肌壁水肿等异常改变使子宫肌肉收缩不良，血窦不易关闭而产生产后大出血。 2.2 胎盘因素 胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和胎膜残留均会引起出血。 2.3 软产道裂伤或子宫破裂伤 多见于胎儿过大，胎儿娩出过快或手术产，产时用力过猛或用力不当都可使会阴、阴道子宫撕裂伤，甚至发生子宫壁撕裂或破裂伤，而引起不同程度的出血。 2.4 凝血功能障碍 有妊娠合并凝血功能障碍性疾病和妊娠并发症导致凝血功能障碍两类。前者如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血及重症肝炎、肝硬化等引起产后出血；后者有胎盘早剥、妊娠中毒症、宫内死胎滞留过久及羊水栓塞等影响凝血功能，发生弥漫性血管内凝血，继而发生产后大出血。 3 抢救 抢救原则是针对出血原因迅速止血、补充血容量、纠正休克及防治感染。 3.1 立即止血 由于90%的产后出血是因子宫收缩乏力而引起，故一旦发生第三产程大量出血时需立即按摩子宫，以刺激子宫收缩，从而使子宫壁血窦闭合。或者采取子宫动脉结扎、栓塞及宫腔纱布条填塞等方法，以减少出血，防止休克继续加重。并检查胎盘胎膜是否完整，若发生缺损应行宫腔探查。迅速建立2～3条静脉通道，并用12号或16号套管针穿刺，以保证能快速输液输血，用20～40 u缩宫素加入1 000 ml生理盐水中，以250～500 ml/h速度持续静脉滴注，麦角新碱0.2 mg肌肉注射，可引起强直性子宫收缩，压迫终末血管达到很好的止血作用，可与缩宫素合用，以维持长时间药效；也可根据需要每隔2～4 h重复用药，用药不超过1周。高血压、妊高征患者禁用。因麦角新碱可引起短暂但明显的血压升高。 3.2 其他护理 吸氧、保暖，并安置尿管，以观察尿量，了解肾血流量及重要器官血流灌注情况。 3.3 补充血容量 首选平衡液，林格氏乳酸钠溶液其电解质容量与细胞外液相近，可有效补充因急性出血而丢失的细胞外液，特别是在来不及输血时可有效补充血容量，输入量一般为失血量的2倍。也可选用血浆增容剂如右旋糖酐、羟乙基淀粉等，与血浆效果相似，可改善微循环。 3.4 输血 最好输新鲜全血，以补充丢失的红细胞、白细胞、血小板、血浆及其他凝血因子。如白细胞比容（HCT）le;0.30可输压积红细胞。输血前静脉注射10 mg地塞米松，防止输血反应发生。 3.5 纠正酸中毒 及时补充血容量，恢复组织灌注是抢救休克的关键，根据病情适当补液，使尿量保持在30 ml/h以上，严重酸中毒时可给予5%的碳酸氢钠100～200 ml，2～4 h后根据病情及酸碱监测酌情补充。 3.6 血管活性药物的应用 失血性休克早期原则上禁用血管活性药物，因血容量未补足时使用血管活性药物，会加重组织缺血而诱发多器官衰竭。如患者血压下降明显，来不及扩容，可静脉注射麻黄素15～30 mg，使收缩压升至10.7 kPa，然后加快扩容以缓解休克。经上述处理血压仍不回升，患者面色苍白，四肢发凉，可用多巴胺20～40 mg加入5%的葡萄糖注射液500 ml中静脉滴注，输液速度根据血压而定，一般为20滴/min。 3.7 糖皮质激素的应用 可用氢化可地松或甲基强地松龙加入5%葡萄糖注射液中静脉滴入。休克发生4～6 h内应用效果最好。有活动性出血者禁用。 3.8 抗生素的应用 由于大量失血、贫血使患者抵抗力下降，可选用广谱抗生素预防感染。 3.9 预防心功能不全 由于休克时心肌缺氧及酸中毒，可使心肌收缩无力，心输出量减少，如心率超过120次/min或出现心衰征象，可给予西地兰0.4 mg加入25%葡萄糖液2