放射卫生技术服务机构资质延续申请表.docVIP

PAGE PAGE 4 放射卫生技术服务机构资质延续申请表 申请机构名称 单位性质 申请机构地址 电 话 邮政编码 法定代表人 职 务 专业科室名称 负责人 电 话 工作联系人 联系电话 传真 电子邮箱 原资质证书编号 资质项目及等级 证书有效期限 提交资料 法人资格证明材料(复印件)； 放射卫生技术服务机构资质证书原件； 取得放射卫生技术服务机构资质证书四年以来开展放射卫生技术服务工作的总结报告； 质量管理手册和程序文件目录； 专业技术人员情况一览表； 相关仪器设备清单； 计量认证合格证书(复印件)； 省级以上卫生行政部门规定的其他资料。 申请机构法定代表人： (签章) TIME \@ yyyy年M月d日 2015年4月2日 申请机构： (公章)? TIME \@ yyyy年M月d日 2015年4月2日  专业技术人员情况一览表 序号 姓名 性别 出生年月 职称/职务 从事专业 专业工作年限 1 2 3 4 5 相关仪器设备清单 序号 仪器设备名称 型号 计量检定 (校准)有效期 生产厂家 用途 数量 状态 1 2 放射卫生技术服务机构资质延续申请表 申请机构名称 青秀方维技术服务有限公司 单位性质 民营 申请机构地址 南宁市青秀区 优秀路128号 电 话 0771- 5595888 邮政编码 530028 法定代表人 张三 职 务 董事长 专业科室名称 检测室 负责人 张四 电 话 0771-5595888 工作联系人 刘一 联系电话 0771-5595999 传真 0771-5595888 电子邮箱 qinxiufanwei@165.com 原资质证书编号 GXSF资质项目及等级 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价乙级资质 证书有效期限 2012年8月 提交资料 √法人资格证明材料(复印件)； √放射卫生技术服务机构资质证书原件； √取得放射卫生技术服务机构资质证书四年以来开展放射卫生技术服务工作的总结报告； √质量管理手册和程序文件目录； √专业技术人员情况一览表； √相关仪器设备清单； √计量认证合格证书(复印件)； √省级以上卫生行政部门规定的其他资料。 申请机构法定代表人：张三 (签章)? ? 2015 申请机构： (公章)? 2015  专业技术人员情况一览表 序号 姓名 性别 出生年月 职称/职务 从事专业 专业工作年限 1 刘一 男 1962.3 主任医师 放射卫生 5 2 李三 女 1960.4 高级工程师 核 物 理 5 3 刘三 男 1964.5 副主任医师 放射卫生 4 4 刘四 男 1965.6 医师 放射卫生 3 5 刘五 男 1966.7 技师 核 物 理 3 相关仪器设备清单 序号 仪器设备名称 型号 计量检定 (校准)有效期 生产厂家 用途 数量 状态 1 X射线剂量仪 sy 2014.5.30 太国 放射诊疗设备性能检测 2 良好 2 千伏（kVp）测量仪 wsy 2013.4.30 绵电 放射诊疗设备性能检测 1 良好