000医疗机构药品风险管理.pptx

医疗机构药品风险管理;;;;;;;;药品风险来源;药品风险管理是在药品生命周期中，风险/效益???复评价过程;;;;;;;患者;患者自带;;如何认定和保证药品生产、供应企业合法性？;药品管理法 2015年(第26条); 1、经上海市药品检验机构和罗氏总部鉴定，系假冒药品 2、罗氏：该药在国内未上市，国内任何正规医院和正规销售渠道是买不到的 3、医院药品属非法采购，药品来源不明 4、超说明书用药 ;;;广州珠江医院用走私药致死案;温湿度管理 有效期管理;;四川在线消息：2016年7月13日，孕妇在输液时偶然发现脂肪乳已过期半年 要求医院在整个孕期为胎儿的健康给予保障;;;医疗机构药品风险管理—药疗差错(ME);;医疗机构药品风险管理—药疗差错;Betsy Lehman, 39 岁，1994年因接受4倍处方剂量化疗药物死于心力衰竭;香港沙田威尔斯医院发生严重医疗事故，一名73岁女病人疑因实习医生出错，误服另一名病人药物致慢性肾衰竭恶化病逝。 图片来源：香港大公报;诊室 2;;2013年，深圳某医院药师将处方中的艾舒(左)错发成泰诺(右)，4岁小孩出现血尿，最终赔偿3万;两患者同框收方、调配，调配人员未分开处方也未向复核人员交待。 虽分开扫码，但系统因扫描条码连续叫号，蒋姓患者以为都是自己的，取走了黄姓患者的伊曲康唑 上完洗手间归来的黄姓患者前来取药，才发现错误;医疗机构药品风险管理—药疗差错—药师;;1、2013年10月，医生为上感患儿(2.5y)开具双扑伪麻分散片 2盒 和胸腺肽肠溶片 1盒。 2、取药后，妈妈在医院为小患者喂服药物，爸爸将药品说明书拿出来阅读，发现药品适应症与诊断不符，逐立即返回到医生处，发现调剂错误：将胸腺肽肠溶片调配为沙利度胺片(儿童禁用) 3、立即洗胃，留观半天，多部门多科室协调处理 4、赔偿协调：开价10万，医院500，5000成交。;硫必利1瓶，药房缺货，到药库取货——取回后将药品交给窗口人员，直接将标签贴——将药品交给病人 病人回家发现与之前药品不一致，打电话确认将药房将舒必利发成硫必利。 整个过程，都缺少沟通、核对！ 首先药库将舒必利和硫必利搞混，取货人没核对，窗口发药人没核对，程序都没了！！ 所幸病人进行比较;1、医院只有10ml装，且每次必须以瓶为单位开具 2、没有进行有效交待。口头交待，可能记不准，记不住，时间长了可能会忘 3、检查相关用药最好有检查单位的进一步详细指导;1、药师正在叫号发放陈姓患者的 药品“甲硫咪唑片” 2、冯姓患者因靠在窗口，以为是 叫自己，应了声“我的，我的”， 就把药给取走了 3、约半分钟后，陈姓患者通过叫号 屏看到名字，来到窗口说取自己 陈天乐的药 4、药师奇怪，经询问，冯姓患者拿 错药——可能甲状腺功能减退 5、患者只有老家地址，无法联系 6、上报风险办，通过公安平台系统 找到联系电话，居然有效(患者现在 东莞工作) 7、患者自己已发现错拿，未服用， 想联系医院，但无电话！ ;住院保胎的郑女士错吃护士错发的另外一床患者的堕胎药米索前列醇片;医疗机构药品风险管理—药疗差错—护士;1;;;;;;警示风险典型案例;;;1、患者杨某某在医院使用头孢唑林5天后，因过敏休克、左心衰及肺水肿而延长住院时间，要求医院赔偿6万;; 简单方法;基于HFMEA的风险评估过程;基于HFMEA的风险评估过程;FMEA分析实例—镇痛药品的使用;FMEA分析实例—镇痛药品的使用;;2007年IOM研究成果，关注医疗机构、长期照护机构以及社区卫生机构中药物使用系统的安全、有效应用;强制与约束;;;;;;Thank You for your attention!