放射卫生技术服务机构资质变更申请表.docVIP

1 - 放射卫生技术服务机构资质变更申请表 申请机构名称 ? 单位性质 ? 申请机构地址 ? 电 话 ? 邮政编码 ? 法定代表人 ? 职 务 ? 专业科室名称 ? 负责人 电 话 ? 工作联系人 联系电话 ? 传 真 ? 电子邮箱 ? 原资质证书编号 ? 资质项目及等级 ? 证书有效期限 年 月 日至 年 月 日 提交资料 □公安或工商部门出具的变更情况的证明材料； □单位主管（上级）部门出具的证明文件即任命决定（复印件）；□放射卫生技术服务机构资质证书原件。 发生变更情况： 1.法定代表人变更 □ 2.机构名称变更 □ 3.机构地名变更 □ 申请变更内容： 1.原机构法定代表人： 变更后法定代表人： 2.原机构名称： 变更后机构名称： 3.原单位地址： 变更后单位地址： 申请机构法定代表人： （签章）? ? 年 月 日 申请机构： （公章） ? 年 月 日 附件7 放射卫生技术服务机构资质延续申请表 申请机构名称 ? 单位性质 ? 申请机构地址 ? 电 话 ? 邮政编码 ? 法定代表人 ? 职 务 ? 专业科室名称 ? 负责人 ? 电 话 ? 工作联系人 ? 联系电话 ? 传 真 ? 电子邮箱 ? 原资质证书编号 ? 资质项目及等级 ? 证书有效期限 年 月 日至 年 月 日 提交资料 □法人资格证明材料（复印件）； □放射卫生技术服务机构资质证书原件； □取得放射卫生技术服务机构资质证书四年以来开展放射卫生技术服务工作的总结报告； □质量管理手册和程序文件目录； □专业技术人员情况一览表； □相关仪器设备清单； □计量认证合格证书（复印件）； □省级以上卫生行政部门规定的其他资料。 申请机构法定代表人： （签章）? ? 年 月 日 申请机构： （公章）? 年 月 日  PAGE 4 -