放射诊疗许可证遗失补办.docVIP

放射诊疗许可证遗失补办 申请表 申请单位(盖章) 申请日期 西安市卫生和计划生育委员会制 填表说明 1.申请单位需在申请表格的标注处和提交的资料上加盖单位公章。 2.申请表封面中“申请项目”填写内容必须与表格中相关内容一致，如：介入放射学、X射线影像诊断等。 3.凡文字后有 □ 者，应当在相应项目后的方框中打√ 。 4.射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 5.本表以及提交的其他资料用A4规格纸张打（复）印，所有资料一式两份，报西安市卫生和计划生育委员会审查。 申请单位应提交的资料 1.《医疗机构执业许可证》正、副本 (复印件) 共 页 2.《放射诊疗许可证》在主要报刊上刊登遗失的公告证明 共 页 3.只丢失正本的，需提交《放射诊疗许可证》副本原件、首页复印件 共 页 放射诊疗许可证遗失补办申请表 医疗机构名称 经济类型 地 址 邮 编 统一社会信用代码 联系人 电 话 法定代表人 身份证号码 机构总人数 放射工作人员数 许可项目 遗失补办 情况说明 射线装置 装置 名称 型 号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 卫生 计生 行政 部门 审批 意见 经办人(签名)： 卫生计生行政部门(盖章) 负责人（签名）： 年 月 日 许可证编号 有效期 编 号： （ ）卫放证字[ ]第 号 有效期： 年 月 日至 年 月 日