江苏省瓶装燃气供应许可申请表.docVIP

PAGE PAGE 5 附件2 福建省瓶装燃气供应站点 年度检验审核申请表 （ ）年度 申请单位（燃气企业）： （公章） 瓶装燃气供应站名称： 填表日期： 年 月 日 福建省住建厅 制 填 表 须 知 1、本表适用于福建省瓶装燃气供应许可证申请年审。 2、本表使用计算机填报，数字均使用阿拉伯数字,不得涂改。 3、本表1到4页由企业填写，企业应如实逐项填写，不得有空项。 4、本表在填写时如需加页，一律使用A4纸。 声 明 本人 企业法定代表人： 身份证号码为: 郑重声明，本企业填报的《福建省瓶装燃气供应点年度检验审核申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次年审申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业公章： 企业法定代表人（签名）： 供应站负责人（签名）: 年 月 日 基本情况 瓶装供应 站点名称 负责人 所属燃气 企业名称 法定代表人 瓶装燃气供应许可证编号 许可日期 工商营业 执照编号 服务电话 经营地址 瓶库地址 气瓶储存 总容积 m3 供应站人员 基本情况 职工总