方荣妇科住院病历.doc

商洛市卫生学校附属医院 住 院 病 历 住院号40539 姓名王宏霞 性别女 出生1979年8月7日 年龄28岁 婚姻状况 已婚 职业农民 出生地陕西省商州 民族汉族 国藉中国 身份证号 ---- 工作单位商州麻街镇肖塬村6组 电话--------- 邮编726016 户口地址商州区麻街镇派出所 邮编72016入院日期时间2007.4.17.11：20 联系人张浩治关系叔侄地址商州麻街镇肖塬村6组电话--病历书写时间07.4.17. 病史叙述者：患者本人 三 次 住 院 卵巢肿瘤术第三次化疗。 患者2月前在我科行左侧卵巢囊肿剥除术，术后病检示：左侧卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤。为进一步明确诊断，到西安肿瘤医院会诊提示：左卵巢透明细胞癌，即予以VCAP方案全身化疗一周，后于07.1.26在全麻下行卵巢细胞癌减灭术。术后予以腹腔化疗灌注DDP2次，并于07.2.6予以VCAP方案全身化疗一周，（具体用量不详），化疗顺利完成。07.3.6在我科行二次化疗，化疗7天，顺利完成。今来我院行第三次化疗。随门诊以“卵巢癌术后化疗后”收住院。发病以来饮食差、睡眠可，大小便正常。体重无明显变化。 既往无肝炎、结核等急慢性传染病史。无高血压病，无糖尿病等病史。无外伤史及药物食物过敏史。于4年前行宫腔节育环放置术。生居本地，无特殊嗜好。月经史：15 EQ \F(6-7, 24-26) 07.1. 体格检查：T36.3C0 P76次/分 R19次/分 BP120/80mmHg。 发育正常，营养中等，神志清，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结不大。头颅对称无畸形，双侧瞳孔等大，直径约3mm,对光反应灵敏，睑结膜无充血，巩膜无黄染，耳鼻无异常。口唇红润，咽部粘膜无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度相等，触诊语颤正常，叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰，未闻及干湿鸣。 心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间隙锁骨中线内侧1.0cm处，无舒张期震颤。心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，下腹偏左侧可见一约6cm的手术疤痕，中央可见化疗留置管。肝脾肋下未触及，无压痛。移动性浊音阴性，肝脾未触及，移动浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。膝腱反射正常，巴彬斯基征阴性。 妇科检查： 外阴：发育正常，已婚已产型； 阴道：通畅；分泌物不多； 宫颈：肥大； 宫体：后位，常大，质中，活动好；无压痛； 附件：未扪及 辅助检查： 血常规WBC：11.3×109/L，HGB149g/L,RBC4.57×1012 入院诊断： 卵巢癌术后化疗后 慢性宫颈炎