社區醫療之模式.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 搜 尋 內部：從診斷檔、檢驗檔、處方檔中搜尋 外部：從健保資料(IC卡)、照顧網建檔中搜尋 方 法 個人衛教/行為改變 家人參與、社區共濟 醫療 建檔 追蹤與管理 管 理 內容：預約失約情形、血糖控制、住(急)院情形 方法：電話追蹤、訪視、檢查報表、就醫紀錄、資訊管理 COPC之歷史 1950年代由Kark SL所創，並在以色列實行。 1970年代基層醫療與家庭醫學在美國蓬勃發展。 1982在美國醫學研究所(IOM)舉行COPC研討會，深受各界重視。 1984年統計，美國共有147個基層醫療單位有COPC計畫。 COPC之內涵 一個基層醫療單位：如診所、衛生所等。 以主觀或客觀的方法發掘社區健康問題。 結合及協調社區之意見來擬定解決方案。 動用社區之醫療及社會資源。 追蹤及評估健康計畫之成效。 COPC之步驟 定向：瞭解社區一般狀況。 執業：由門診醫療發掘及解決部份問題。 延伸：經由社區訪視及調查，瞭解全盤狀況。 計畫：計畫、執行、及評估解決方案。 COPC範例 定義社區及民眾：彰化縣大城鄉及鄉民 一個主要的基層醫療單位：大城鄉衛生所/群體醫療執業中心 以流行病學評估社區健康醫學狀態及問題： 生命統計資料：主要死因為CVA, Malignancy(Men: Hepatoma, Women: Cervical Cancer), and Accidents 社區調查：40歲以上成人高血壓盛行率為22%，規則服藥者為僅佔1/5，另20歲以上人口B肝盛行率20%， C肝盛行率8%，而30歲以上婦女之年度抹片率僅6%。 分析問題，提出解決優先序位及方案： A. 問題：腦血管意外←高血壓控制 肝癌←肝炎防治計畫 子宮頸癌←子宮頸抹片檢查 B. 方案：經由群體醫療中心、地段供為護士 及動員社區組織擴大高血壓之疾病 和個案管理方案，全面推廣30歲以 上婦女抹片及肝炎患者之建檔和肝 癌篩檢(含腹部超音波購置)，以及 轉檢轉診工作。 資訊化作業與管理：與陽明資訊共同開發PC版管理軟體，如提醒系統、失聯或異常自動列印及統計報表等。用於疾病管理和個案管理及評估。 考核評估：每三個月考核與評估進度及績效，並對地段護士、志工、鄰里長設有Rewarding辦法。 COPC之困難 社區意識要高 常需行政介入 需健康保險體系支持 要有管考、追蹤的能力 需全面電腦化管理 策略 (1)社區共同照護網路的建構 (2)社區醫療資訊平台的建立 (3)醫師培育與人力規劃的配合 (4)醫院分級與重訂評鑑標準 (5)健保給附配套措施 以大型醫院為重點的醫療體系 以社區為基礎的醫療體系 建立以社區為基礎之醫療體系 醫療功能 醫療體系架構 衛生行政管理 急重症醫療 醫學研究與教學 特殊與罕見疾病 醫學中心 教學經費、評鑑 醫師訓練、研究 中央 衛生署 健保局 疾管局 地方 縣市衛生局 健保分局 疾管分局 區域醫療 區域醫療(含一般和特殊醫療體系) 推廣社區醫療體系 執業醫師之繼續教育 落實雙向轉診照會 全國 區域 區域醫院 (社區醫院甲類) 雙向轉診 雙向轉診 社區醫院(客區醫院乙類) 與衛生所 家庭醫師 教學經費、評鑑 個案管理(家戶) 資訊平台 社區醫療群暨社區公衛群 社區共同照護 社區預防保健 急慢性疾病醫療 長期照顧 社區健康營造 社區共同照護體系之建構 社區醫院 基層醫師 社區民眾 (1)成立社區醫療群，社區醫 開放共同照護門診 (2)推動本土化家庭醫師制度 (3)建立社區醫療資訊系統 (4)試辦在地化轉診制度 (5)社區健康營造 組織社區醫療群 建立社區醫療資訊系統 推動家庭醫師制度 社區共同照護組織 社區醫院 衛生局、所 基層(家庭)醫師團隊 社區醫學群/社區公衛群 全人照護 醫療服務 教學 研究 疾病防治/健康提昇 社區健康營造 社區健康資訊建檔 防疫、特殊醫療業務 各類照護網運作/管理 台灣本土化家庭醫師制度 以組成社區醫療公衛群提供基層醫療全方位服務為必要條件。 提昇基層醫師能力 - 透過繼續教育認證成為家庭醫師 - 透過社區醫療群：提供在地化就醫及衛生保 健服務 - 社區醫療健康資訊系統：