恶性室性心律失常（室速和／或室颤）药物治疗现状.docVIP

恶性室性心律失常（室速和／或室颤）药物治疗现状 征是Holter心电图监 测时,均伴有复杂的室性心律失常(非持 续性室速或成对,频发的室性早搏). BayesdeLuma(1989)分析233例心肚性 猝死患者的即时Holter记录,发现 49.7%患者为室速或室速蜕变为室颤. 急性b肌梗死后头一年死亡率高达 lO一15%,死困中绝大多数为心潦性,尤 其是各种高级~lJ(Lown分级),复杂性室 性b律失常与心源性猝死密切相关.由 此提出了心律失常抑制假设,认为为 国蒜L |_ 黑奉文榫老束甫城先生 了减少和防止恶性心律失 常,有必要预防性应用抗 本文作者柬有城先生,中国医学科学院 阜外心血管病医院教授.20o0年6月8日收到. 心律失常药物以降低死亡率.这一假设 为心肌梗死(下文简称心梗)后抗心律失 常药物治疗的系列药物临床试验提供了 有力的依据.但是几个多中心的临床试 验结果令人失望,使用I类抗心律失常 药物如慢心律的IMPACT试验以及氟卡 尼,因卡尼奠雷西嗪的CAST试验表 明,即使在完全消除了触发室性心律失 常的室性早搏情况下,也并不能改善预 后,反而增加死亡率于是人们的目光 开始从减慢传导的I类抗心律失常药转 向B受体阻滞剂和延长心肌不应期的Ⅲ 类抗心律失常药如胺碘酮,索他洛尔. 心脏性猝死预防的药物疗珐分为一 级预防和二级预防.心梗后从症状性室 速或室颤中复苏的患者,再发心律失常 的风险很高,第一年室颤或心畦猝死的 复发率为30~35%,第二年叉复发的为 10—15%.预防试验的目的是评价药物 在高危人群中预防发生室速或室颤的能 力和预防再发室速和室颤的能力. BASIS研究(1990年)是第一个提出 抗心律失常药物能降低心梗后死亡率的 前瞻性临床研究.研究结果表明小剂量 胺琪酮(200mgtd)可显着降低总死亡率 (61%,p--0,048),降低心律失常事件发 生率(66%,p=0.024),而且胺碘酮的这 种有益作用在随访至6年后仍然存在. 但是该研究发表时正值CAST-I的结果 公开不久,当时对心梗后室性早搏的治 疗正处于低潮阶段,故多数医生对研 究的结果持慎重的态度,因此研究结果 对临床应用的影响也不大.在CAS? CADE试验中,院外心肚停搏存活者随 机分为胺碘酮治疗组(113例)和常规抗 心律失常药物(1类Ⅱ类药物)治疗组 恶性室性心律失常(室速和/或室颤)药物治疗现状 (】】5例),结果2~6年后胺碘酮比常规抗 心律失常药物更能有效预防心脏性猝死 和需复苏的室颤的复发.Polish抗心律 失常研究是评价胺碘酮对心梗后不能应 用受体阻滞的高危患者的死亡率.600 例患者(胺碘酮组305例,安慰剂组308 例)随访一年,胺碘酮降低心脏性死亡 率约50%(p=O.048).西班牙猝死研究 (sSSD)着重对左室功能损害(LVEF20~ 45%)台并室性早搏患者,368例患者随 访近3年,胺碘酮组的总死亡率为3.5% 而未应用抗心律失常药治疗组死亡率 为77%,二者间具有显着性差异. GESICA试验选择了心肌病和充血性心 力衰竭人群,进行了胺碘酮和安慰剂对 心脏死亡率影响的研究.结果表明胺 碘酮显着降低总死亡的危险28%(p= 0024).显着降低总死亡或因心衰住院 的危险31%(plt;0.01),用药后半年可显 着改善至少一个级别的心功能(plt;003). 从上述临床试验的结果显示胺碘酮可有 效预防心脏猝死,因此用于心梗后和充 血性心力衰竭伴严重心律失常患者的治 疗是有益的.最近(1997年)报道的加拿 大心梗后胺碘酮试验(CAMIAT);~II欧洲 心梗后胺碘酮试验(EMIAT)是两大系列 随机双盲,安慰剂对照研究.CAMIAT 研究对象主要选择心梗后6—5天的患 者,结果显示胺碘酮治疗2年显着降低 需复苏的室颤或心律失常死亡的危险 485%(p=0.0l6),死亡率从6,0%降低 至3.3%,胺碘酮使各种原因的死亡率 从118%降至9.9%.EMIAT研究选择 1486例射血分数(LVEF40%)降低的心 梗后患者,结果显示胺碘酮显着降低心 律失常死亡的危险35%(plt;0.05),在治 疗分析中几乎达到50%(p=00l8). CAMIAT和EMIAT试验结果并不支持 所有心梗后左室功能降低者都预防性使 用胺碘酮,但结果显示胺碘酮具有显着 降低由心律失常所致的死亡,而且不会 导致心律失常作用的优越性,副作用 少,并无任何潜在危险,使用安全度高. 因而适于心梗后有心律失常的患者.如 上所述,除BASIs外,CAsCADE EM1AT,CAMIAT等临床试验结果均显 示胺碘酮能预防致命或潜在致命性心律 失常的复发,有效预防心脏性猝死的发 生.但均不能证明可降低总死亡率. 为何在这些研究中胺碘酮