XXX省血液透析室检查验收评分标准.doc

PAGE PAGE 7 XXX省血液透析室检查验收评分标准 评价标准 分 值 评分方法 扣分理由 得 分 一、基本要求 20 1、开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医院，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目；新建、改建、扩建的血透室，应向省卫生厅申报，审核合格方可开展血液透析。 查《医疗机构执业许可证》，无肾病学专业诊疗科目不予开展血液透析治疗。 2、三级医院至少配备 10 台血液透析机，二级医疗机构 至少配备 5 台。 现场查看，少于5 台不予开展血液透析治疗。 3、医师、护士、工程师应具有3个月以上的三级医院血液透析工作经历或培训经历，还应接受岗位培训，持卫生厅认可的专业机构培训合格证上岗，持证率要求80%以上，从事血液透析专业工作2年以上人员必须持证上岗。 查培训合格证，一项不符合要求扣2分。 3、至少有2名专职执业医师；设专职负责人，三级医院副高以上职称，二级医院中级以上职称。20台血液透析机以上，每增加10 台透析机至少增加1名执业医师。 查资质证书，一项不符合要求扣2分。 4、护士长应为中级以上职称，每台血液透析机至少配备0.4名护士。 查资质证书，一项不符合要求扣2分。 5、透析机≧20台配备专职工程师，20台以下配专职或兼职。工程师应具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，需通过专业及岗位培训。 查资质证书，一项不符合要求扣2分。 7、配备电脑并满足上网条件。科室基本情况及病人信息 无电脑或不能上网扣10分。 登记及时、完整、准确。 二、建筑布局 15 1、新建、扩建和改建血液透析室应经安徽省重点部门卫生学审核专家组审核。 未经卫生学审核扣5分 2、建筑布局合理，清洁区、污染区、工作人员生活办公区等分区明确。 分区不合理，一处扣5分。 3、设有普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和医护人员值班、生活区等基本功能区域。 缺少一个功能用房扣2分。 4、设置独立的一次性无菌物品库房、浓缩透析液（粉）库房、综合库房，干、湿库房应分别设置。 缺少一项扣2分。 5、透析（室）区设有医护工作站。 缺少扣2分。 6、每个治疗单元间距大于≥0.8米，面积≥3.2平方米，能满足医疗救治及感染控制的需要。 一项不达标准扣2分。 7、水处理间面积≥设备占地面积1.5倍，有防水设施，如：地漏、水槽，避免日光直射，通风良好。 一项不达标准扣2分。 8、设有独立的隔离透析室（区），做到乙肝、丙肝分室（区）透析。 未设独立的隔离透析室不予开展血液透析治疗；乙肝、丙肝不分室（区）扣10分。 9、生活垃圾和医疗废物分开存放，设有普通透析室（区）和隔离透析室（区）的专用污洗间。 一项不达标准扣2分。 三、设备配置要求 10 1、医院应具有综合抢救能力，有麻醉科、医学影像、检验科、心电图、内科、外科等基础科室支持。 查看《医疗机构执业许可证》副本，少一科扣10分。 2、急救设施、药品齐全，包括简易呼吸器、心电监护、除颤仪、供氧、负压吸引设施。 现场查看，少一项扣10分。 3、各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备，采用非手触式水龙头开关。 一处不达标扣5分。 4、透析室应配备双路供电系统，或配备有UPS电源设备。 现场查看，少一项扣10分。 5、配有合格的单级或双级反渗透水处理系统，双向环形、无死腔供水管路。 一项达不到要求扣10分。 6、应备有微注泵、静切包或缝合包、透析置管等透析相关物品。 现场查看，缺一项扣2分。 7、消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定。 现场抽查3-5件相关物品，查阅证件，一件不符合扣2分。 8、透析器复用岗位人员应配备个人防护用品（圆帽、防水围裙、专用鞋、面罩、手套等）。 现场查看，一项不合要求扣2分。 四﹑透析用水和透析液质量检测 15 1、透析用水化学污染物每年检测一次，结果符合要求，不合格应及时查找原因并整改达标。 查看年检报告，缺一次或检测项目不全、不合格且无改进扣5分。 2、游离氯每周测定一次，不合格应及时查找原因并整改达标。 查看监测记录，现场监测。无记录、缺项、不合格且无改进、检测方法不正确扣2分。 3、水硬度测定每周一次，不合格应及时查找原因并整改达标。 查看监测记录，现场监测。无记录、缺项、不合格且无改进、检测方法不正确扣2分。 4、反渗水电导度每天记录1次，结果＜10us/cm，不合格应及时查找原因并整改达标。 查看监测记录。不合格且无改进、提问回答不正确各扣2分。 5、透析用水、透析液细菌培养每月1次，结果＜100cfu/ml，不合格应及时查找原因并整改达标。 查看监测记录，抽考采样方法，无记录扣5分，缺项、不合格且无改进、提问回答不正确各扣2分。 6、透析用水、透析液内毒素每三个月监测一次，水处理