精神分裂症的病历分享.PPTVIP

* * 大家好 临床报告演讲者 滁州市第二人民医院 （精神二病区） 王 雷 主治医师 病例基本情况介绍 治疗方案选择 临床疗效评价 安全性评价 用药体会等 主要内容 病例基本信息 姓名：陈某某 性别：男 年龄：50岁 体重：66kg 地址：天长市 职业：个体户（承包鱼塘） 民族：汉族 婚姻：已婚 入院时间：2018年6月4日 出院时间：2018年7月22日 病史陈述人：患者妹妹陈某某（可靠） 胡言乱语、疑人害己8年，不食不语1周。 8年前（2010年5月） 无故发脾气，动手打人，胡言乱语，说自己的儿子能当国家主席，怀疑饭菜有毒，有人要加害他。 坐立不安 情绪激惹 2014年10月前往滁州市一院精神科门诊就诊。 诊断：精神分裂症 治疗：利培酮4mg/日 疗效：一般 2015年9月自行停药 停药3个月出现不穿衣服到处乱跑，纵火，自言自语，称别人对他不好，饭菜有毒，再次讲有人要加害他。 现病史（3） 2015年12月强行送入滁州市二院住院治疗 诊断：精神分裂症 治疗 2月 近1周以来，自行停药逐渐出现拒绝进食，动作缓慢，不言不语少动，面无表情，目光呆滞，对周围事物无反应，唾液在口中不咽不吐，任其自流，躯体保持固定姿势。大小便能自控，需家人督促。 诊断：精神分裂症 家人为进一步治疗，送我院住院。 既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无手术及输血史，无感染、中毒、高热、抽搐及脑外伤病史。否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地。 家族史：否认父母两系三代其他成员有近亲婚配、癫痫、痴呆和精神障碍患者，否认有性格特殊及自伤、自杀者。家庭关系和睦，患者现与妻子、孩子居住在一起，经济状况一般。 个人史：胞三排二。母孕期情况不详。足月顺产，无窒息及产伤，幼时生长发育良好，智能与同龄儿童相比无异。7岁上学，初中学历，学习一般。病前性格：内向。无烟酒不良嗜好。无精神活性物质滥用史。否认有重大生活事件。25岁结婚，夫妻关系可，育有1子1女，身体健康。 既往史、个人史、家族史 体格检查 T36.6℃,P80次/分,R/20分,BP116/70mmHg 心肺腹未见异常 生理反射存在 病理征阴性 精神检查 (1) 患者在家属强迫下送医。 意识清楚，年貌相符，衣衫不整，接触不合作，发病以来体重下降2公斤，饮食需要督促，睡眠一般，大小便能自控，但需要家人督促。 入院后被动服从护理、治疗。 对疾病无认识，自知力缺乏。 患者接触被动，与工作人员无眼神交流，有时低头不语，问之偶答或不答，偶有点头或摇头示意。 精神检查 (2) 对指令性动作不能完成。 面无表情，无情感反应，目光呆滞，对周围事物漠不关心。 意志缺乏，生活懒散，不知洗漱，生活不能自理，常需家人督促下被动进行。 行为异常，呼之偶答，唤之不动，拒绝进食。 智能检查：不能配合。 辅助检查 血常规：未见异常； 生化检查：血钾3.03mmol/L，余未见异常； 心电图：窦性心率； 脑电图、脑地形图：正常范围脑电图 其余检查入院前未检。 病 史 小 结 患者男性，50岁，个体承包鱼塘，因“胡言乱语、疑人害己8年入院，不食不语1周”入院。病前性格内向，此次因拒绝服药病情复发，躯体及神经系统检查未见异常。近1周以来，自行停药后出现拒绝进食，不言不语，面无表情，大小便能自控，但需家人督促。来时意识清楚，貌龄相符，衣衫不整，强迫入室。接触不合作，面无表情，无情感反应，目光呆滞，对周围事物漠不关心，与工作人员无眼神交流，常低头不语，问话偶答或不答，偶有点头或摇头示意。对指令性动作不能完成。思维隐蔽无法深入进行检查，意志缺乏，生活懒散，不知洗漱。智能检查：不能配合。 BPRS:42分。阳性症状量表：4分。阴性症状量表：46分。入院后行相关辅助检查提示血钾3.03mmol/L,余未见异常。  诊断： 根据ICD-10诊断精神分裂症。 鉴 别 诊 断 鉴别诊断的疾病有： 抑郁性木僵 器质性木僵 反应性木僵 *