青岛病毒性肝炎病例经济负担调研表.docVIP

青岛市病毒性肝炎病例疾病负担调查表 病例编号：□□□□ 住院号：□□□□□□ 医院名称_____________________类型（1）省级（2）地市级 （3）区县级 （4）乡镇医院个人收集整理 勿做商业用途 病毒性肝炎分型：（1）甲肝（2）乙肝（3）丙肝（4）戊肝（5）丁肝（6）肝炎（未分型） 是否接种过该型肝炎疫苗：（0）否（1）是 疫苗名称：__________________ 1.患者地一般情况 1.1姓名____________ 1.2性别（1）男（2）女 1.3出生日期 ______年______月______日 1.4 民族 （1）汉（2）少数民族 （3）不详 1.5 文化程度（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中（5）中专（技校）（6）大专及以上 1.6 职业（1）学生（2）教师（3）保育保姆（4）饮食从业人员 （5）商业服务（6）医务人员（7）工人（8）民工（9）农民（10）牧民（11）渔（船）民（12）干部职员（13）离退人员（14）家务待业（15）其他个人收集整理 勿做商业用途 1.7 患者目前参加地医疗保险是（可多选，必填） （1）没有 （2）城镇职工基本医疗保险（3）城镇居民基本医疗保险（一老一小保险） （4）新型农村合作医疗保险（5）商业保险（6）城乡医疗救助（7）补充医疗保险 （8）其他医疗保险，请填写_______________