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调 查 笔 录
时 间： 年 月 日 时 分开始至 日 时 分结束
地 点：
调查人： 记录人：
被调查人： 性别： 出生日期：
户籍所在地：
现居住地：
被调查人证件种类： 号码：
联系方式：
问：我们是天柱县江东乡人民政府计划生育办公室的计生执法人员（出示贵州省行政执法证），执法号： 。根据《贵州省人口与计划生育条例》有关规定，现依法向你进行调查你夫妻生育子女的情况，你有如实回答的义务以及申请回避、拒绝回答与本案无关的权利，你听明白了吗？
答：
问：你叫什么名字？
答：
问：你曾用过什么名字？
答：
问：你是哪年哪月哪日出生的？
答：
问：你身份证号码是多少？
答：
问：你户籍所在地是哪里？
答：
问：你现在的住址是哪里？
答：
问：你是什么民族？
答：
问：你是什么文化程度？
答：
问：你的工作单位和职业以及户口性质呢？
答：
问：你爱人叫什么名字？是否有曾用名？
答：
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