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脑梗死的临床表现和疗治 董智强 一: 脑的动脉血供 1:颈内动脉系统(前循环) 眼动脉 脉络膜前动脉 后交通动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 (1)大脑前动脉 皮质支:供应大脑半球内侧面前3/4及额叶被侧面上1/4皮质及皮质下白质. 深穿支:供应内囊前肢及部分膝部,尾状核,豆状核. (2)大脑中动脉 供应大脑半球背外侧面2/3,包括额、顶、颞、岛叶,内囊膝部和后肢前２/3,壳核和苍白球. 2.椎-基底动脉系(后循环) 椎动脉 脊髓后动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 小脑下后动脉 基底动脉 小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉 椎-基底动脉系供应大脑半球后2/5部分,丘脑,脑干,小脑的血液.. 二:脑梗死的定义 脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。 病因及发病机制 （一）血栓形成　 1、动脉粥样硬化：血管内皮损伤，内皮下细胞　外基质（ECM）裸露，血小板与ECM接触，在vWF 等因子作用下，被激活粘附，粘集成堆，促使凝 血“瀑布”发展，最后使纤维蛋白原变成纤维蛋白， 并有白细胞粘附及血液凝固，从而形成血栓。 2、动脉炎：结核、梅毒、钩端螺旋体病、胶原病、　moyamoya病、脑囊虫、化脓菌及霉菌感染等。 3、其他：脑血管畸形、颅内动脉瘤、真性红细胞　增多症、高凝状态、血小板增多症以及头颈部外　伤等。 （二）栓塞 1、心源性脑栓塞：占70% 　◆ 附壁血栓：心房纤颤、心肌梗死 　◆ 心脏瓣膜上的赘生物：风心病、亚急性细 菌性心内膜炎 　◆ 心脏粘液瘤：30%可发生脑栓塞 　◆ 心脏手术：如人工瓣膜置换术 2、非心源性脑栓塞：大动脉粥样动脉硬化斑 块脱落、脂肪栓子、癌细胞团、寄生虫卵、 空气、异物等。 （三）循环功能不全 多出现分水岭梗死。 1、休克：失血性、低血容量性、心源性、 　 感染性； 2、有效循环血量不足：不适当降压、输 液反应、手术创伤、失血过多、麻醉过 量等，特别是有动脉粥样硬化局部血管 狭窄、自动调节血液循环功能减退的老 年患者更易发生梗死。 几个概念(根据临床症状和演变过程) 完全性卒中 发生缺血性卒中后神经功能缺失体征较严重,较完全,进展迅速,常于数小时内达到高峰. 进展性卒中 发生缺血性卒中后神经功能缺失体征较轻微,但进行性加重,在48小时内不断进展,直至出现严重的神经功能缺失体征. 可逆性神经功能缺失(RIND） 发生缺血性卒中后神经功能缺失体征较轻，但持续存在，可在三周内恢复． 神经影像学证据分型 　　大面积脑梗死(主干的完全卒中) 　　分水岭脑梗死 　　出血性脑梗死 　　多发性脑梗死(两个或两个以上的供血系统) OCSP分型(牛津郡社区卒中研究分型) 　１完全前循环梗死（ＴＡＣＩ） 　２部分前循环梗死（ＰＡＣＩ） 　３后循环梗死（ＰＯＣＩ） 　４腔隙性梗死（ＬＡＣＩ） OCSP分型 １完全前循环梗死（ＴＡＣＩ）：表现为三联征 （１）大脑较高级神经活动障碍（意识障碍，失语，失算等） （２）同向偏盲 （３）对侧三个部位较严重的运动或感觉障碍． 分型(1)：TACI 分型(2)：PACI 分型(3)：POCI ４腔隙性梗死（ＬＡＣＩ） 脑梗死的临床综合征 1颈内动脉闭塞综合征: (1)单眼一过性黑蒙或永久性视力障碍(眼动脉缺血) (2)病侧Horner征（因颈上交感神经节后纤维受损） （３）三偏症状．失语． 脑梗死的临床综合征 ２大脑中动脉闭塞综合症： （１）三偏症状． （２）可有不同程度的意识障碍． （３）失语，体象障碍． 脑梗死的临床综合征 ３大脑前动脉闭塞综合症：（闭塞发生在前交通动脉之前，因对侧代偿可无症状） （１）对侧中枢性面舌瘫．肢体轻瘫 （２）尿急或尿储留（旁中央小叶受损） （３）精神症状（额极与胼胝体受损） （４）强握及吸允反射（额叶病变） （５）Ｂroca失语 脑梗死的临床综合征 （４）大脑后动脉： ①对侧偏盲. ②丘脑综合症(对侧感觉障碍,自发性疼痛,感觉过度,轻偏瘫,共济失调和不自主运动. ③失认 脑梗死的临床综合征 ５椎－基底动脉闭塞综合症： （１）主干闭塞：脑干广泛梗死．眩晕，共济失调，瞳孔缩小，四肢瘫，高热，昏迷，消化道出血等．