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妇科护理病历 科 别：妇 科 姓名：李娜 性 别：女 年 龄： 39岁 床 号 1 3 4 床 职 业：教 师 文化程 度：本科 民 族：汉 信 仰：无 婚 姻 状 况：离异 一、病人病史 现病史 ：患者平 素月经规则 ， 16 岁来潮 ，经 期约 5 天 ，周期约 22 -23 天 。经量 多 ，每 日用卫生 巾 7-8片 ，无痛经 、凝血块 。平 日白带量不 多，无异 味，无性 交痛 、 性 交 出血 。 L MP:2012 -1-11。 5 年前宫外孕时 B 超 发现子 宫肌瘤 （具体大 小部位 不 详 ），无 明显经期延长及 经量增 多、白带增多，不伴下腹部不适 、腰酸 背痛 ，无 大 小便异 常 。未进 行特殊 诊治 。宫外孕保 守治疗 后经量较 以前减少 ，每 日用卫生 巾 5 - 6片，余无 明显改变 。末次月经延长至 2 月初 ，经量 如常，偏褐色 ，期 间偶感 左 下腹 隐痛 ，无恶 心、呕吐 、头晕、头痛 。在医 院诊断 B 超示子宫后壁下段可见一 高 回声 团，约 9 8mm × 7 3 mm ×96mm ，境界清楚， 向外 凸 。药物 治疗后经量减少 ， 几天后渐干净 。现 为进一步治疗收入我科 。患病 以来 ，患者精神、睡眠、胃纳可 ， 大 小便正 常，体 重无 明显 改变 。体重 7 9 K G 。 既往史 ： 既往体健 ，否认 “高血压 、糖尿病 、心脏病 、肾病 ”病 史 ，否认 “肝 炎 、结核 ”等传染病病史否认 药物食物过敏 史 ，否认手术 外伤史 ，否认输 血史 。 月经婚 育史 ：患者月经规则 ，经 期约 5 天 ，周 期约 26 天 。经量多，每 日用卫生 巾 7 - 8片，无痛 经 、凝 血块 。平 日白带量不多 ，无异 味，无性 交痛 、性交 出血 。 5 年 前宫外孕保守治疗后经量较 以前减少 ，27 岁结婚 ，婚 后无避 孕 。 29岁生下一 女 孩 ，无人流手术记 录 ，爱人及女儿健康 ， 35 岁离异后至今未婚 ，离异期 间无性生 活 。 家族史 ：无遗传 性疾病 、传染性疾病 。 二 、病人 的主诉和健康情 况 （一 ）主诉 B 超发现子宫肌瘤 5 年 ，末次月经延长 至 26天 。 （二 ）身体情况 主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促 饮食：入院前：正常三餐 ，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物 饮水：入院前：爱喝水， 喜甜食饮料 睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡 习惯。 排泄：入院前大便： 1 次／日，为黄色成形软便，排便不费力。 小便：色淡黄、清亮，无异味，量少 （三）精神状况 1、精神状态：情绪稳定，表情自然， （1）神志：有神，倦怠√，烦躁，嗜睡√，瞻望，昏迷，其他 （2 ）面色：如常 ，红润 ，两颧潮红， 苍白，萎黄，晦暗√，无光泽√， 其 他， （3 ）视、听觉正常，无外伤史； （4 ）语言流利，对答切题，可以配合治疗 2、心理情况 1．对疾病健康的认识和理解： 部分了解疾病的基本知识， 能正确对待自身疾病。 对治疗很有信心。缺乏冠心病，慢阻肺的预防保健知识。 2.对学习、工作、生活等心理应激反应：对生活起居有一定的影响 3．人格类型：独立√ / 依赖 紧张√ / 松弛 主动√ / 被动 内向/ √外向 4 ．医疗费用支付形式：医疗保险√，公费医疗，自费， 其他 神志清楚，精神不振，身体发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全 身皮肤粘膜无紫绀无黄染、 淤斑及出血点， 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅五 官无畸形，巩膜无黄染，眼睑结膜轻度水肿，双瞳孔等大等圆，直径 5mm ，对 光反射以及压眶反射均灵敏，耳鼻未见异常分泌物，