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临床合理用药 四川省人民医院 林健梅 医与药的关系 内 容 临床用药的相关政策和规定 抗生素的合理应用 激素滥用的危害 特殊人群的用药特点 呼吸系统疾病治疗药物的合理应用 消化系统疾病治疗药物的合理应用 外伤治疗药物的合理应用 一.临床用药的相关政策和规定 《中华人民共和国药品管理法》 药典及药品标准 国家基本药物 国家非处方药 药房的药品管理 药品的储存 处方管理条例 二.抗生素的合理应用 感染——一个永恒的话题 为什麽要合理应用抗菌药物 不合理应用抗菌药物使 不良反应发生率增加 不合理抗菌药物应用使 细菌耐药性增加 不合理抗菌药物应用使 病人经济负担增加 病原微生物的分类 细菌（包括放线菌与奴卡菌） 真菌 病毒 支原体、衣原体与立克次体 螺旋体 原虫 …… 抗菌药物临床应用的基本原则 重视和加强病原学检查，应尽早确立感染性疾病的病原种类，严格掌握适应症；（细菌药敏） 熟悉药物的抗菌活性、药代动力学特点、适应症和不良反应 根据患者的生理、病理及免疫状态等而合理用药（特殊人群） 防止药物的不合理应用 其他因素与抗菌药的应用 抗菌药物的体内过程 任何抗菌药物，除口服或局部应用不吸收者外，在体内均有ADME过程，即抗菌药物的体内过程。 A：absorption D：distribution M：metabolism E：excretion 抗菌药物体内过程对临床用药的指导意义 药物选择：需根据病原菌对抗菌药物的敏感情况，选用在相应组织或体液中分布良好的抗菌药物（尤其是特殊部位感染，如脑组织、骨、前列腺等） 用药途径：口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度感染时，不必用注射剂；但处理严重感染时，静脉给药保证疗效。 尽量避免局部用药。 用于指导临床用药的药效学参数包括： 药物浓度高于MIC的时间占给药间期的百分比（T＞MIC%），受此参数制约的抗生素主要是β-内酰胺类和大环内酯类。 24小时曲线下面积（AUC）与MIC的比率（AUC24h / MIC，24hAUIC），其相关抗菌药物是氨基苷类及喹诺酮类等。 峰浓度（Peak）与MIC的比率，其相关抗菌药物有四环素、氨基苷类及喹诺酮类。 在治疗细菌性感染时，根据体内杀菌活性合理用药 时间依赖性抗菌药：半衰期短者，需多次给药，使给药间隔时间（T）MIC的时间延长，达到最佳疗效；青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类、大环内酯类的多数品种 浓度依赖性抗菌药：增加每次给药剂量，使AUC24/MIC和Cmax/MIC达较高水平，易达到最大杀菌作用。氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等 各类抗菌药物分类 青霉素类 头孢菌素类 β-内酰胺类 其他β内酰胺类 氨基糖甙类 大环内酯类 喹诺酮类 林可霉素类和克林霉素 糖肽类 四环素 氯霉素 利福霉素 其他抗菌药物 药物的不合理应用： 不宜使用的情况：预防性使用、病毒感染、病因或发热原因不明、局部应用 联合用药要有明确的指征 选用适当的给药方案和疗程 强调综合治疗的重要性 加强宣传教育，建立相应组织，纠正不合理使用抗菌药物 抗菌药物联合应用指征 防止耐药菌产生，抗结核药联用 多种细菌的混合感染 病原不明的严重感染 联合用药后减少某些毒性较强药物的剂量，如两性霉素B与氟胞嘧啶 单一药物不能控制的感染，如感染性心内炎、败血症，化脓性脑膜炎等 A(Augmented)类反应　 B(Bugs)类反应:二重感染或菌群交替症 C (Chemical)类反应:化学刺激反应 F (Familial)类反应:家族性反应或特异性反应 H (Hypersensitivity)类反应　: I型 (速发型 过敏性休克), Ⅱ型,Ⅲ型, Ⅳ型变态反应(迟发型) 抗生素不良反应 (adverse reactions ADR) 含义较广,包括 “狭义的副作用” ﹑毒性反应﹑变态反应﹑后遗症﹑三致作用等。 主要 毒性反应 变态反应 二重感染 毒性反应 肾 神经精神系统 肝脏 血液系统 胃肠道 局部 其他  皮疹最多见，其他有过敏性休克、血清病型反应、药物热、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多症、溶血性贫血、再障、接触性皮炎等 过敏性休克：青霉素最多见 发生率0.004％－0.015％，病死率5％－10％ 发生迅速，30分钟内发生者占90％ 成年人多见 各种用药途径均可发生，以注射多见 临床症状：呼吸道阻塞症状；微循环障碍症状；