三甲中医院复审_检验部分理解准备.pptVIP

评价指标：3.3.1.2.5 实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求 资料准备：实验室废弃物、废水的处理流程 废弃物、废水的处理登记 * * 【评价方法】查阅相关资料。 【评分细则】资质不符合要求，每人扣0.2分； 理解准备：资质证书，授权要求及授权 【评价指标】 3.3.1.3 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（1分） * 不符合案例 有检验人员声称检验科只对送检标本负责，不予解释检验结果。 【评价指标】 3.3.1.3 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（1分） * 【评价方法】查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。 【评分细则】 未参加室内质控或室间质评进行质控，扣2分； 未按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.5分； 报告格式不规范，每份扣0.2分； 检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。 【评价指标】 3.3.1.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分） * 理解准备 室间质评：参加卫生部、河北省或石家庄市或市临床检验中心室间质评 记录； 室内质控：室内质控记录及失控分析 检验报告单的规范性：及时 按要求加快检验报告周转时间； 规范 修订报告格式内容； 双签字 授权与实施。 相关制度的制定：检验报告单的书写、审核、登记、审核、发放等制度 【评价指标】 3.3.1.4 检验报告及时、准确、规范，严格审 核制度。（5分） * 不符合案例 生化检验有些项目尚无仪器配套试剂，比如同型半胱氨酸、腺苷脱氨酶等，就不应过多要求质量控制了。 【评价指标】 3.3.1.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分） * 【评价指标】 3.3.1.4 检验报告及时、准确、规范，严格审 核制度。（5分） 不符合案例 个别医院未按照《医疗机构临床实验室管理办法》要求，对检验报告单的内容予以规范， 某检验科的尿分析仪等小型仪器及手工项目尚未接入LIS，就采用贴原始热敏打印条或手写结果方式发报告。。 * 不符合项案例 某检验科检验标本量大，日常工作中做不到检验完成后，再请另一人来签报告，就只好实际上检验与审核为同一人，只是在报告单上显示2个人的名字。 【评价指标】 3.3.1.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分） * 【评价方法】查阅评审前3年相关资料。 【评分细则】无管理小组，扣1分；未制定管理计划和质量控制指标，扣1分； 理解准备：质量安全管理小组，覆盖检验关键流程的质量安全监控指标。 【评价指标】 3.3.1.5 （2分） 成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作（1分） 。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评（1分）。 * 资料准备： 质量安全管理小组：其工作应覆盖检验关键流程的质量安全 监控指标； 检验科的质量控制指标 【评价指标】 3.3.1.5 （2分） 成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作（1分） 。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评（1分）。 * 【评价方法】查阅评审前3年相关资料。 【评分细则】无POCT项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.5分；未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。 理解准备： POCT项目室内质控和室间质评记录，不合格、失控记录。 【评价指标】 3.3.1.5（2分） 成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作（1分） 。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评（1分）。 * 不符合案例 检验科某检验仪器，使用的是厂家配套质控品及定值质控范围，工作中很少失控，所以没有失控报告。 POCT血气分析仪结果很稳定，不用做室内质控。 【评价指标】 3.3.1.5 （2分） 成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作（1分） 。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评（1分）。 制度及记录 *